Antikoaguláció kontra acetilszalicilsav transzkatéteres aortabillentyű beültetés után (ACASA-TAVI)

Az aortaszűkület nagyon elterjedt billentyűbetegség, és az idősek morbiditásának és halálozásának fontos oka. A transzkatéteres aortabillentyű beültetés (TAVI) hatékony beavatkozás súlyos aortaszűkületben szenvedő és alacsony műtéti kockázatú betegeknél. Az eljárás rendkívül hatékony, biztonságos és széles körben alkalmazható. A jelenlegi ajánlások támogatják a fiatalabb betegek transzkatéteres kezelését, beleértve a 65 év feletti, alacsony műtéti kockázatú betegeket is. Ez a gyakorlat növeli a szelep hosszú távú karbantartásának fontosságát.

A megfigyelési adatok azt sugallják, hogy a billentyűdegeneráció korai jelei (pl. hypo-attenuált szórólapvastagodás/trombózis/csökkent levélmozgás) az embóliás események fokozott kockázatával járnak együtt. Ez egyre nagyobb problémát jelent a fiatalabb populációkban megjelenő javallatok kapcsán. Mivel a TAVI után fellépő ischaemiás és vérzéses szövődmények egyaránt életveszélyesek lehetnek, fontos az optimális antitrombotikus kezelési rend kialakítása. A bioprotézis billentyűk beültetése utáni orális antikoaguláns alkalmazása a billentyűdegeneráció megszűnésével és lehetséges kedvező klinikai hatásokkal jár együtt.

A jelenlegi gyakorlati irányelvek azt javasolják, hogy a nyitott sebészeti bioprotézis billentyű beültetése után 3 hónapig megfontolható legyen az orális antikoaguláció. Az orális antikoaguláns kezelés független indikációjával rendelkező betegek (pl. pitvarfibrilláció vagy vénás thromboembolia) javasolt a kezelés egész életen át tartó folytatására, de nincs ajánlás a TAVI-t követően orális antikoagulációra olyan betegeknél, akiknek nincs más javallata. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs javallata orális antikoaguláns kezelésre, kettős thrombocyta-aggregáció ellenes terápia alkalmazása javasolt 3-6 hónapig a TAVI-t követően. A klopidogrél nélküli acetilszalicilsavval (ASA) végzett egyszeri thrombocyta-aggregáció-ellenes terápia azonban javítja a vérzés kimenetelét, valamint a vérzés és az ischaemiás kimenetelek kombinációját. Az orális antikoaguláns alapú kezelési stratégia hatása a TAVI utáni billentyűkarbantartásra szolgáló standard egyszeri trombocita-ellenes kezelési stratégiához képest nem ismert.

A megnövekedett antitrombotikus kezelés intenzitása megnövekedett vérzési kockázat ára lehet. A kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápia és a kombinált terápia antikoagulánsokkal és anti-thrombocyta-terápiával egyaránt kedvezőtlen eredménnyel járt. Kimutatták, hogy a kombinált trombocita- és véralvadásgátló kezelés csökkenti a billentyűdegenerációt a fokozott vérzés árán. Ezzel szemben az egyszeri thrombocyta-aggregáció-ellenes terápia és a direkt orális antikoagulánssal (DOAC) végzett antikoaguláció hasonló vérzési kockázattal jár. A TAVI után véralvadásgátlóval kezelt betegek vérzési arányáról számoltak be, hogy valamivel magasabbak, mint a TAVI után ASA-val kezelt betegeknél, de a hagyományos antikoaguláns javallatokkal rendelkező betegeknél magasabb a kiindulási vérzés kockázata, mint az ilyen indikációval nem rendelkező betegeknél. Ezért a vérzés kockázata a TAVI-t követően DOAC-val vagy ASA-val kezelt betegeknél hasonló lehet, de randomizált vizsgálatokat nem végeztek.

Az ACASA-TAVI-ban 360 olyan 65 év feletti és 80 évnél fiatalabb beteg vesz részt, akik sikeres TAVI-n estek át, és nem rendelkeznek hagyományos javallattal a DOAC-ra egy prospektív, randomizált, nyílt, vak-végpontos (PROBE) vizsgálatban. Az intervenciós kar 12 hónapos terápia egy anti-Xa típusú DOAC-val (thrombocyta-aggregáció terápia nélkül), az aktív kontroll kar pedig standard dózisú ASA lesz. 12 hónap elteltével az intervenciós csoport átáll az ASA karbantartására. Minden beteg klinikai értékelésen, szív-CT-n és echokardiográfián esik át 12 hónap elteltével, független bizottság általi vak végpont-bírálat mellett.

Az eredményre vonatkozó intézkedések megfelelnek a Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) konszenzusának, és részletesen le vannak írva a protokollban. A 12 hónapos társ-elsődleges végpontoknak, a hypo-attenuated leaflet vastagításnak (HALT) és a biztonsági kompozitnak egyaránt teljesülniük kell ahhoz, hogy a vizsgálat sikeres legyen.

A DOAC-terápia hatását a hosszú távú súlyos szív- és érrendszeri eseményekre (MACE) 5 és 10 év múlva értékelik.