Antikoagulation versus Acetylsalicylsäure nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (ACASA-TAVI)

Aortenstenose ist eine weit verbreitete Herzklappenerkrankung und eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität in der älteren Bevölkerung. Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ist ein effektiver Eingriff bei Patienten mit schwerer Aortenstenose und geringem Operationsrisiko. Das Verfahren ist hochwirksam, sicher und weit verbreitet. Aktuelle Empfehlungen unterstützen die Transkatheterbehandlung jüngerer Patienten, einschließlich Patienten ab 65 Jahren mit geringem Operationsrisiko. Diese Praxis erhöht die Bedeutung der langfristigen Ventilwartung.

Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass frühe Anzeichen einer Klappendegeneration (d. h. hypoattenuierte Segelverdickung/Thrombose/reduzierte Segelbewegung) sind mit einem erhöhten Risiko für embolische Ereignisse verbunden. Dies ist ein zunehmendes Problem mit neuen Indikationen bei jüngeren Bevölkerungsgruppen. Da sowohl ischämische als auch Blutungskomplikationen nach TAVI lebensbedrohlich sein können, ist es wichtig, das optimale antithrombotische Behandlungsregime festzulegen. Die Anwendung einer oralen Antikoagulation nach der Implantation von bioprothetischen Herzklappen wurde mit dem Abklingen der Herzklappendegeneration und möglichen günstigen klinischen Wirkungen in Verbindung gebracht.

Die aktuellen Praxisleitlinien empfehlen, dass eine orale Antikoagulation für 3 Monate nach der Implantation einer offenen chirurgischen bioprothetischen Klappe in Betracht gezogen werden kann. Patienten mit einer unabhängigen Indikation für eine orale Antikoagulation (d. h. Vorhofflimmern oder venöse Thromboembolie) wird empfohlen, diese Behandlung lebenslang fortzusetzen, aber es gibt keine Empfehlung für eine orale Antikoagulation nach TAVI bei Patienten ohne andere Indikationen. Bei Patienten ohne Indikation für eine orale Antikoagulation wird die Anwendung einer doppelten Thrombozytenaggregationshemmung für 3-6 Monate nach TAVI empfohlen. Es wurde jedoch berichtet, dass eine einzelne Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) ohne Clopidogrel die Blutungsergebnisse und eine Kombination aus Blutungen und ischämischen Ergebnissen verbessert. Die Wirkung einer auf oraler Antikoagulation basierenden Behandlungsstrategie im Vergleich zu der Standardbehandlungsstrategie mit einem einzelnen Thrombozytenaggregationshemmer für die Klappenerhaltung nach TAVI ist nicht bekannt.

Eine erhöhte Intensität der antithrombotischen Behandlung kann mit einem erhöhten Blutungsrisiko erkauft werden. Die duale Thrombozytenaggregationshemmung und die Kombinationstherapie mit Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmern wurden beide mit ungünstigen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Es hat sich gezeigt, dass eine kombinierte Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und Gerinnungshemmern die Klappendegeneration auf Kosten einer erhöhten Blutung reduziert. Umgekehrt wurden eine einzelne Thrombozytenaggregationshemmung und eine Antikoagulation mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) mit einem ähnlichen Blutungsrisiko in Verbindung gebracht. Es wurde berichtet, dass die Blutungsraten bei Patienten, die nach TAVI mit Antikoagulation behandelt wurden, etwas höher waren als bei Patienten, die nach TAVI mit ASS behandelt wurden, aber Patienten mit herkömmlicher Indikation zur Antikoagulation haben ein höheres Ausgangsblutungsrisiko als Patienten ohne solche Indikationen. Daher kann das Blutungsrisiko bei Patienten, die nach TAVI mit DOAK oder ASS behandelt werden, ähnlich sein, es wurden jedoch keine randomisierten Studien durchgeführt.

ACASA-TAVI wird 360 Patienten > 65 Jahre und < 80 Jahre alt, die sich erfolgreich einer TAVI unterzogen haben und keine konventionelle Indikation für DOAK haben, in eine prospektive, randomisierte, offene, verblindete (PROBE) Studie einbeziehen. Der Interventionsarm wird eine 12-monatige Therapie mit einem Anti-Xa-Typ-DOAK (ohne Thrombozytenaggregationshemmung) sein und der aktive Kontrollarm wird ASS in Standarddosis sein. Nach 12 Monaten wird die Interventionsgruppe auf ASS-Erhaltung umgestellt. Alle Patienten werden nach 12 Monaten einer klinischen Beurteilung, einem Herz-CT und einer Echokardiographie mit verblindeter Endpunktentscheidung durch ein unabhängiges Komitee unterzogen.

Ergebnismessungen entsprechen dem Konsens des Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) und sind im Protokoll ausführlich beschrieben. Die co-primären Endpunkte nach 12 Monaten, hypo-attenuierte Blättchenverdickung (HALT) und Sicherheitskomposit, müssen beide erfüllt sein, damit die Studie den Erfolg erklären kann.

Die Wirkung der DOAC-Therapie auf schwere unerwünschte kardiovaskuläre Langzeitereignisse (MACE) wird nach 5 Jahren und 10 Jahren bewertet.