Evaluering av Botox-behandling på kroniske scrotalsmerter

Bakgrunn:

Kronisk scrotal smerte (CSP) er en vanlig tilstand med en prevalens på 2,5-4,8 % hos mannlige polikliniske pasienter. Opptil 40 % av disse pasientene rapporterer depressive symptomer og mange føler seg isolert.

CSP er definert som intermitterende eller konstant unilateral eller bilateral scrotal smerte med en betydelig innvirkning på pasientens daglige liv. Etiologien til CSP er ikke fullt ut forstått, men kan relateres til kirurgiske prosedyrer som vasektomi, reparasjon av lyskebrokk, scrotalkirurgi og abdominal- og lyskekirurgi, selv om ingen åpenbar årsak kan identifiseres i 25-50 % av tilfellene.

Når ingen åpenbar kilde til smerte er funnet, begynner den vanligste tilnærmingen vanligvis med konservativ behandling, inkludert smertestillende midler, antibiotika og i noen tilfeller antikonvulsiva og antidepressiva. Når konservativ behandling mislykkes, brukes ofte en minimal invasiv prosedyre med lokalbedøvelsessnoreblokk før mer invasive behandlinger som denervering, vasovasostomi, orkiektomi eller epididymektomi.

Av de minimalt invasive prosedyrene har spermatisk ledningsblokk vist seg å redusere smerte betydelig kortvarig hos pasienter med CSP. På grunn av disse funnene har det blitt foreslått at en langvarig effekt kan oppnås ved bruk av OnabotulinumtoxinA (BTX). BTX er mye brukt i smertebehandling ved mange smertefulle sykdommer som kronisk smertesyndrom, myofascial syndrom, hodepine, leddgikt og nevropatisk smerte.

BTX forstyrrer nevral overføring ved å blokkere frigjøringen av acetylkolin, den viktigste nevrotransmitteren ved det nevromuskulære krysset, og forårsaker muskellammelse. Funksjon kan gjenopprettes ved spiring av nerveterminaler og dannelse av nye synaptiske kontakter som vanligvis tar to til tre måneder.

Bruken av BTX hos pasienter med CSP har hatt varierende resultater. En åpen studie av Khambati et al rapporterte en signifikant reduksjon i smerte målt ved VAS-score ved oppfølging etter én og tre måneder, men smerte og ømhet hadde returnert til baseline etter seks måneder. Den eneste randomiserte dobbeltblindede studien av Dockray et al. viste ingen signifikant reduksjon i smerte målt ved VAS-score ved oppfølging etter en måned.

Målet med denne studien er å undersøke effekten av kjemisk denervering med BTX-injeksjoner på smerte hos pasienter med CSP.

Metoder

Studiepopulasjon og rekruttering Pasienter med CSP vil bli inkludert i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriteriene (tabell 1). Følgende variabler vil bli vurdert: kjønn, alder, lengde på symptomer og spørreskjemaer, for eksempel livskvalitetsspørreskjema (EQ-5D-5L) og kronisk prostatittsymptomindeks (NIH-CPSI).

Bestemmelse av prøvestørrelse Gitt at den sanne suksessraten for BTX, angående det primære endepunktet, er minst 0,70, og placebosuksessraten blant kontrollene er 0,20. Etterforskerne må studere 23 forsøkspasienter og 23 kontrollpasienter for å kunne avvise nullhypotesen om at feilraten for forsøks- og kontrollpersoner er lik sannsynlighet (power) 0,9. Type I feilsannsynligheten knyttet til denne testen av denne nullhypotesen er 0,05. Med tanke på potensielt frafall, vil etterforskerne inkludere 25 pasienter per gruppe.

Undersøkelser Pasienter med CSP vil gjennomgå en omfattende oppfølging: inkludert en grundig medisinsk og psykisk historie, fysisk undersøkelse (dvs. inspeksjon og palpasjon av penis, testis, funiculus, lyske inkludert lyskekanal, abdomen, direkte rektal utforskning med evaluering av bekkenmuskulatur, hofter og kolonne), undersøkelser av symptomer på nedre urinveier (dvs. uroflowmetri og blæredagbok), blodarbeid (dvs. kreatinin, hematokrit, antall hvite blodlegemer og C-reaktivt protein), doppler ultrasonografi av pungen, urinanalyse (dvs. urinkultur, test for klamydia og gonoré). Ved ingen åpenbar årsak vil konservativ behandling startes med paracetamol 1000 mg fire ganger daglig, ibuprofen 400 mg tre ganger daglig eller Prostazocin 2,5 mg tre ganger daglig. Dersom det ikke oppstår smertelindring innen 30 dager, tilbys pasienter funikkelblokk med 10 ml lidokain 20 mg/ml. Ved signifikant reduksjon i skrotumsmerter målt ved VAS, vil pasienter bli tilbudt inkludering i studien i henhold til studiens inklusjonskriterier og etter at skriftlig informert samtykke er gitt.

Før BTX ledningsblokk vil pasienter svare på følgende spørreskjemaer:

1. Visuell analog score for smerte (VAS)
2. Livskvalitet (EQ-5D-5L)
3. Kronisk prostatitt symptomindeks (NIH-CPSI)
4. ICD-10 depresjonsspørreskjema (MDI)
5. Likert global vurderingsskala (L-GAS)
6. International Index of Erectile Function questionnaire (IIEF) Spørreskjemaer vil bli gjentatt etter 1, 2, 3, 4, 8 og 12 uker. Fysisk undersøkelse gjentas etter 4, 8 og 12 uker. Pasientene vil bli randomisert til intervensjons- eller kontrollgruppen.

I begge grupper vil injeksjon av enten BTX eller sterilt saltvann gis nær den overfladiske lyskeringen. Intervensjonsgruppen vil motta en løsning på 100 IE BTX med 10 ml sterilt saltvann mens kontrollarmen vil motta 10 ml sterilt saltvann. Ved 3 måneders tidspunkt vil pasienter bli avblindet for behandlingen og pasienter i kontrollgruppen vil ha mulighet for cross-over.

Dataanalyse Univariat analyse og multivariat analyse vil bli utført: T-tester vil bli brukt for å sammenligne gjennomsnitt mellom grupper og kjikvadrat tester for å sammenligne dikotome variabler, og for å justere for ulik fordeling av parametere ved baseline, multivariate regresjonsmodeller, lineære modeller i i tilfelle et intervallskalert utfall, og logistisk regresjon i tilfelle et dikotomt utfall vil bli utført.