Evaluatie van Botox-behandeling bij chronische scrotale pijn

Achtergrond:

Chronische scrotale pijn (CSP) is een veel voorkomende aandoening met een prevalentie van 2,5-4,8% bij mannelijke poliklinische patiënten. Tot 40% van deze patiënten meldt depressieve symptomen en velen voelen zich geïsoleerd.

CSP wordt gedefinieerd als intermitterende of constante unilaterale of bilaterale scrotale pijn met een significante impact op het dagelijks leven van de patiënt. De etiologie van CSP is niet volledig begrepen, maar kan verband houden met chirurgische ingrepen zoals vasectomie, liesbreukherstel, scrotumchirurgie en buik- en lieschirurgie, ook al kan in 25-50% van de gevallen geen duidelijke oorzaak worden vastgesteld.

Wanneer er geen duidelijke bron van pijn wordt gevonden, begint de meest gebruikelijke aanpak meestal met een conservatieve behandeling, waaronder analgesie, antibiotica en in sommige gevallen anticonvulsiva en antidepressiva. Wanneer conservatieve behandeling faalt, wordt vaak een minimaal invasieve procedure met lokale anesthesiekoordblok gebruikt vóór meer invasieve behandelingen zoals denervatie, vasovasostomie, orchidectomie of epididymectomie.

Van de minimaal invasieve procedures is bewezen dat een zaadstrengblokkade de pijn bij patiënten met CSP kortstondig aanzienlijk vermindert. Vanwege deze bevindingen is voorgesteld dat een langduriger effect zou kunnen worden verkregen met het gebruik van OnabotulinumtoxinA (BTX). BTX wordt veel gebruikt bij pijnbestrijding bij veel pijnlijke ziekten, zoals chronisch pijnsyndroom, myofasciaal syndroom, hoofdpijn, artritis en neuropathische pijn.

BTX verstoort de neurale transmissie door de afgifte van acetylcholine, de belangrijkste neurotransmitter bij de neuromusculaire overgang, te blokkeren, waardoor spierverlamming ontstaat. De functie kan worden hersteld door het ontspruiten van zenuwuiteinden en de vorming van nieuwe synaptische contacten, wat gewoonlijk twee tot drie maanden duurt.

Het gebruik van BTX bij patiënten met CSP heeft wisselende resultaten opgeleverd. Een open-label studie door Khambati et al rapporteerde een significante vermindering van pijn gemeten door VAS-score bij follow-up na één en drie maanden, maar pijn en gevoeligheid waren na zes maanden teruggekeerd naar de uitgangswaarde. De enige gerandomiseerde dubbelblinde studie van Dockray et al. toonde geen significante vermindering van pijn gemeten door VAS-score bij follow-up na een maand.

Het doel van deze studie is om het effect van chemische denervatie met BTX-injecties op pijn bij patiënten met CSP te onderzoeken.

methoden

Studiepopulatie en rekrutering Patiënten met CSP zullen worden geïncludeerd volgens de in- en exclusiecriteria (tabel 1). Er wordt rekening gehouden met de volgende variabelen: geslacht, leeftijd, duur van de symptomen en vragenlijsten, bijv. vragenlijst over kwaliteit van leven (EQ-5D-5L) en Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI).

Bepaling van de steekproefomvang Gegeven dat het werkelijke slagingspercentage voor BTX, met betrekking tot het primaire eindpunt, ten minste 0,70 is en het slagingspercentage voor placebo's onder de controles 0,20. De onderzoekers zullen 23 experimentele patiënten en 23 controlepatiënten moeten bestuderen om de nulhypothese te kunnen verwerpen dat de faalpercentages voor proefpersonen en controlepersonen gelijk zijn met een waarschijnlijkheid (power) van 0,9. De kans op type I-fouten in verband met deze test van deze nulhypothese is 0,05. Rekening houdend met mogelijke uitvallers, zullen de onderzoekers 25 patiënten per groep opnemen.

Onderzoeken Patiënten met CSP ondergaan een uitgebreid onderzoek: inclusief een grondige medische en psychische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek (d.w.z. inspectie en palpatie van penis, testis, funiculus, lies inclusief lieskanaal, buik, directe rectale exploratie met evaluatie van de bekkenspieren, heupen en kolom), onderzoek van symptomen van de lagere urinewegen (d.w.z. uroflowmetrie en blaasdagboek), bloedonderzoek (d.w.z. creatinine, hematocriet, aantal witte bloedcellen en C-reactief proteïne), Doppler-echografie van het scrotum, urine-analyse (d.w.z. urinekweek, test op chlamydia en gonorroe). Als er geen aanwijsbare oorzaak is, zal conservatieve behandeling worden gestart met paracetamol 1000 mg viermaal daags, ibuprofen 400 mg driemaal daags of Prostazocine 2,5 mg driemaal daags. Als er binnen 30 dagen geen pijnverlichting optreedt, wordt de patiënt een kabelboomblok aangeboden met 10 ml lidocaïne 20 mg/ml. In het geval van een significante afname van de pijn in het scrotum, gemeten met VAS, wordt patiënten aangeboden om deel te nemen aan het onderzoek volgens de inclusiecriteria van het onderzoek en na schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Voorafgaand aan BTX-strengblokkade zullen patiënten de volgende vragenlijsten beantwoorden:

1. Visuele analoge score voor pijn (VAS)
2. Kwaliteit van leven (EQ-5D-5L)
3. Chronische prostatitis symptoomindex (NIH-CPSI)
4. ICD-10 depressievragenlijst (MDI)
5. Likert wereldwijde beoordelingsschaal (L-GAS)
6. International Index of Erectile Function vragenlijst (IIEF) Vragenlijsten worden herhaald na 1, 2, 3, 4, 8 en 12 weken. Lichamelijk onderzoek wordt herhaald na 4, 8 en 12 weken. Patiënten worden gerandomiseerd naar de interventie- of controlegroep.

In beide groepen wordt ofwel BTX ofwel een steriele zoutoplossing in de buurt van de oppervlakkige liesring geïnjecteerd. De interventiegroep krijgt een oplossing van 100 IE BTX met 10 ml steriele zoutoplossing terwijl de controle-arm 10 ml steriele zoutoplossing krijgt. Op het tijdstip van 3 maanden wordt de blindering van patiënten voor de behandeling opgeheven en hebben patiënten in de controlegroep de mogelijkheid om over te stappen.

Gegevensanalyse Univariate analyse en multivariate analyse zullen worden uitgevoerd: T-tests zullen worden gebruikt om gemiddelden tussen groepen te vergelijken en chi-kwadraat-tests om dichotome variabelen te vergelijken, en om te corrigeren voor ongelijke verdeling van parameters bij baseline, multivariate regressiemodellen, lineaire modellen in geval van een interval geschaalde uitkomst, en logistische regressie in geval van een dichotome uitkomst zal worden uitgevoerd.