Evaluering af Botox-behandling ved kroniske scrotalsmerter

Baggrund:

Kronisk scrotal smerte (CSP) er en almindelig tilstand med en prævalens på 2,5-4,8 % hos mandlige ambulante patienter. Op til 40 % af disse patienter rapporterer om depressive symptomer, og mange føler sig isolerede.

CSP defineres som intermitterende eller konstant unilateral eller bilateral scrotal smerte med en betydelig indvirkning på patientens dagligdag. Ætiologien af ​​CSP er ikke fuldt ud forstået, men kan relateres til kirurgiske procedurer såsom vasektomi, lyskebrokreparation, scrotalkirurgi og abdominal- og lyskekirurgi, selvom der ikke kan identificeres nogen åbenbar årsag i 25-50% af tilfældene.

Når der ikke findes nogen åbenlys kilde til smerte, begynder den mest almindelige tilgang normalt med konservativ behandling, herunder analgesi, antibiotika og i nogle tilfælde antikonvulsiva og antidepressiva. Når konservativ behandling mislykkes, anvendes ofte en minimal invasiv procedure med lokalbedøvelsessnorsblokering før mere invasive behandlinger såsom denervering, vasovasostomi, orkiektomi eller epididymektomi.

Af de minimalt invasive procedurer har sædstrengsblokering vist sig at reducere smerter betydeligt kortvarigt hos patienter med CSP. På grund af disse fund er det blevet foreslået, at en længerevarende effekt kunne opnås ved brug af OnabotulinumtoxinA (BTX). BTX bruges i vid udstrækning til smertebehandling ved mange smertefulde sygdomme såsom kronisk smertesyndrom, myofascielt syndrom, hovedpine, gigt og neuropatisk smerte.

BTX interfererer med neural transmission ved at blokere frigivelsen af ​​acetylcholin, den vigtigste neurotransmitter ved det neuromuskulære kryds, hvilket forårsager muskellammelse. Funktionen kan genvindes ved spiring af nerveterminaler og dannelse af nye synaptiske kontakter, hvilket normalt tager to til tre måneder.

Brugen af ​​BTX hos patienter med CSP har haft varierende resultater. Et åbent studie af Khambati et al rapporterede en signifikant reduktion i smerte målt ved VAS-score ved opfølgning efter en og tre måneder, men smerte og ømhed var vendt tilbage til baseline efter seks måneder. Den eneste randomiserede dobbeltblindede undersøgelse af Dockray et al. viste ingen signifikant reduktion i smerte målt ved VAS-score ved opfølgning efter en måned.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge effekten af ​​kemisk denervering med BTX-injektioner på smerter hos patienter med CSP.

Metoder

Studiepopulation og rekruttering Patienter med CSP vil blive inkluderet i henhold til inklusions- og eksklusionskriterierne (tabel 1). Følgende variabler vil blive overvejet: køn, alder, symptomernes længde og spørgeskemaer, fx livskvalitetsspørgeskema (EQ-5D-5L) og kronisk prostatitis symptomindeks (NIH-CPSI).

Bestemmelse af prøvestørrelse Givet, at den sande succesrate for BTX med hensyn til det primære endepunkt er mindst 0,70, og placebosuccesraten blandt kontroller er 0,20. Efterforskerne skal studere 23 forsøgspatienter og 23 kontrolpatienter for at kunne afvise nulhypotesen om, at fejlraten for forsøgs- og kontrolpersoner er lig med sandsynlighed (power) 0,9. Den type I fejlsandsynlighed, der er forbundet med denne test af denne nulhypotese, er 0,05. I betragtning af potentielle frafald vil efterforskerne omfatte 25 patienter pr. gruppe.

Undersøgelser Patienter med CSP vil gennemgå en omfattende undersøgelse: inklusive en grundig medicinsk og psykisk historie, fysisk undersøgelse (dvs. inspektion og palpation af penis, testis, funiculus, lyske inklusive lyskekanal, abdomen, direkte rektal udforskning med evaluering af bækkenmuskler, hofter og søjle), undersøgelser af symptomer på nedre urinveje (dvs. uroflowmetri og blæredagbog), blodarbejde (dvs. kreatinin, hæmatokrit, antal hvide blodlegemer og C-reaktivt protein), Doppler ultralyd af pungen, urinanalyse (dvs. urinkultur, test for klamydia og gonoré). I tilfælde af, at der ikke er nogen åbenbar årsag, indledes konservativ behandling med paracetamol 1000 mg fire gange dagligt, ibuprofen 400 mg tre gange dagligt eller Prostazocin 2,5 mg tre gange dagligt. Hvis der ikke opstår smertelindring inden for 30 dage, tilbydes patienterne funikelstrengsblok med 10 ml lidocain 20 mg/ml. I tilfælde af et signifikant fald i skrotumsmerter målt ved VAS, vil patienter blive tilbudt inklusion i undersøgelsen i henhold til undersøgelsens inklusionskriterier og efter skriftligt informeret samtykke er givet.

Forud for BTX ledningsblok vil patienter besvare følgende spørgeskemaer:

1. Visuel analog score for smerte (VAS)
2. Livskvalitet (EQ-5D-5L)
3. Kronisk prostatitis symptomindeks (NIH-CPSI)
4. ICD-10 depression spørgeskema (MDI)
5. Likert global vurderingsskala (L-GAS)
6. International Index of Erectile Function questionnaire (IIEF) Spørgeskemaer vil blive gentaget efter 1, 2, 3, 4, 8 og 12 uger. Fysisk undersøgelse gentages efter 4, 8 og 12 uger. Patienterne vil blive randomiseret til interventions- eller kontrolgruppen.

I begge grupper vil injektion af enten BTX eller sterilt saltvand blive givet tæt på den overfladiske lyskering. Interventionsgruppen vil modtage en opløsning af 100 IE BTX med 10 ml sterilt saltvand, mens kontrolarmen modtager 10 ml sterilt saltvand. På 3 måneders tidspunkt vil patienterne være afblindede for behandlingen, og patienter i kontrolgruppen vil have mulighed for cross-over.

Dataanalyse Univariat analyse og multivariat analyse vil blive udført: T-tests vil blive brugt til at sammenligne middelværdier mellem grupper og chi-kvadrattest for at sammenligne dikotome variable, og til at justere for ulige fordeling af parametre ved baseline, multivariate regressionsmodeller, lineære modeller i tilfælde af et intervalskaleret udfald, og logistisk regression i tilfælde af et dikotomt udfald vil blive udført.