Avaliação do Tratamento com Botox na Dor Escrotal Crônica

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A dor escrotal crônica (CSP) é uma condição comum com prevalência de 2,5-4,8% em pacientes ambulatoriais do sexo masculino. Até 40% desses pacientes relatam sintomas depressivos e muitos se sentem isolados.

A CSP é definida como dor escrotal unilateral ou bilateral, intermitente ou constante, com impacto significativo na vida diária do paciente. A etiologia da CSP não é totalmente compreendida, mas pode estar relacionada a procedimentos cirúrgicos como vasectomia, correção de hérnia inguinal, cirurgia escrotal e cirurgia abdominal e virilha, embora nenhuma causa aparente possa ser identificada em 25-50% dos casos.

Quando nenhuma fonte óbvia de dor é encontrada, a abordagem mais comum geralmente começa com tratamento conservador, incluindo analgesia, antibióticos e, em alguns casos, anticonvulsivantes e antidepressivos. Quando o tratamento conservador falha, um procedimento minimamente invasivo com bloqueio de cordão de anestesia local é frequentemente usado antes de tratamentos mais invasivos, como denervação, vasovasostomia, orquiectomia ou epididimectomia.

Dos procedimentos minimamente invasivos, o bloqueio do cordão espermático provou reduzir significativamente a dor brevemente em pacientes com CSP. Devido a esses achados, foi proposto que um efeito mais duradouro poderia ser obtido com o uso de OnabotulinumtoxinA (BTX). BTX é amplamente utilizado no tratamento da dor em muitas doenças dolorosas, como síndrome de dor crônica, síndrome miofascial, dores de cabeça, artrite e dor neuropática.

BTX interfere na transmissão neural bloqueando a liberação de acetilcolina, o principal neurotransmissor na junção neuromuscular, causando paralisia muscular. A função pode ser recuperada pelo surgimento de terminais nervosos e formação de novos contatos sinápticos, o que geralmente leva de dois a três meses.

O uso de BTX em pacientes com CSP teve resultados variados. Um estudo aberto de Khambati et al relatou uma redução significativa na dor medida pelo escore VAS no acompanhamento após um e três meses, mas a dor e a sensibilidade retornaram à linha de base após seis meses. O único estudo duplo-cego randomizado de Dockray et al. não mostraram redução significativa na dor medida pelo escore VAS no acompanhamento após um mês.

O objetivo deste estudo é investigar o efeito da denervação química com injeções de BTX na dor em pacientes com CSP.

Métodos

População do estudo e recrutamento Os pacientes com CSP serão incluídos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão (tabela 1). As seguintes variáveis ​​serão consideradas: sexo, idade, duração dos sintomas e questionários, por exemplo, questionário de qualidade de vida (EQ-5D-5L) e índice de sintomas de prostatite crônica (NIH-CPSI).

Determinação do tamanho da amostra Dado que a verdadeira taxa de sucesso para BTX, em relação ao endpoint primário, é de pelo menos 0,70, e a taxa de sucesso do placebo entre os controles é de 0,20. Os investigadores precisarão estudar 23 pacientes experimentais e 23 pacientes de controle para poder rejeitar a hipótese nula de que as taxas de falha para indivíduos experimentais e de controle são iguais com probabilidade (poder) 0,9. A probabilidade de erro tipo I associada a este teste desta hipótese nula é de 0,05. Considerando possíveis desistências, os investigadores incluirão 25 pacientes por grupo.

Investigações Os pacientes com CSP passarão por uma avaliação abrangente: incluindo uma história médica e psíquica completa, exame físico (ou seja, inspeção e palpação do pênis, testículo, funículo, virilha incluindo canal inguinal, abdômen, exploração retal direta com avaliação dos músculos pélvicos, quadris e coluna), investigações de sintomas do trato urinário inferior (ou seja, urofluxometria e diário da bexiga), exames de sangue (ou seja, creatinina, hematócrito, contagem de glóbulos brancos e proteína C-reativa), ultrassonografia Doppler do escroto, análise de urina (i.e. cultura de urina, teste de clamídia e gonorréia). Caso não haja causa aparente, será iniciado tratamento conservador com paracetamol 1.000 mg quatro vezes ao dia, ibuprofeno 400 mg três vezes ao dia ou Prostazocina 2,5 mg três vezes ao dia. Se não ocorrer alívio da dor em 30 dias, os pacientes recebem bloqueio do funículo funicular com 10 ml de lidocaína 20 mg/ml. No caso de uma diminuição significativa na dor escrotal medida pela VAS, os pacientes serão incluídos no estudo de acordo com os critérios de inclusão do estudo e após o consentimento informado por escrito.

Antes do bloqueio de cordão BTX, os pacientes responderão aos seguintes questionários:

1. Pontuação analógica visual para dor (VAS)
2. Qualidade de vida (EQ-5D-5L)
3. Índice de sintomas de prostatite crônica (NIH-CPSI)
4. Questionário de depressão CID-10 (MDI)
5. Escala de avaliação global Likert (L-GAS)
6. Questionário do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) Os questionários serão repetidos após 1, 2, 3, 4, 8 e 12 semanas. O exame físico será repetido após 4, 8 e 12 semanas. Os pacientes serão randomizados para o grupo de intervenção ou controle.

Em ambos os grupos, a injeção de BTX ou solução salina estéril será administrada próximo ao anel inguinal superficial. O grupo intervenção receberá uma solução de 100 UI de BTX com 10 ml de solução salina estéril, enquanto o grupo controle receberá 10 ml de solução salina estéril. No ponto de tempo de 3 meses, os pacientes serão desvendados para o tratamento e os pacientes do grupo de controle terão a opção de cross-over.

Análise de dados Análise univariada e análise multivariada serão realizadas: testes t serão usados ​​para comparar médias entre grupos e testes qui-quadrado para comparar variáveis ​​dicotômicas e para ajustar a distribuição desigual de parâmetros na linha de base, modelos de regressão multivariada, modelos lineares em caso de um resultado escalado por intervalo, e regressão logística no caso de um resultado dicotômico será realizada.