Valutazione del trattamento con Botox sul dolore scrotale cronico

Sfondo:

Il dolore scrotale cronico (CSP) è una condizione comune con una prevalenza del 2,5-4,8% nei pazienti ambulatoriali di sesso maschile. Fino al 40% di questi pazienti riferisce sintomi depressivi e molti si sentono isolati.

Il CSP è definito come dolore scrotale unilaterale o bilaterale intermittente o costante con un impatto significativo sulla vita quotidiana del paziente. L'eziologia della CSP non è completamente compresa, ma può essere correlata a procedure chirurgiche come la vasectomia, la riparazione dell'ernia inguinale, la chirurgia scrotale e la chirurgia addominale e inguinale, anche se nessuna causa apparente può essere identificata nel 25-50% dei casi.

Quando non viene trovata alcuna fonte evidente di dolore, l'approccio più comune di solito inizia con un trattamento conservativo che include analgesia, antibiotici e in alcuni casi anticonvulsivanti e antidepressivi. Quando il trattamento conservativo fallisce, viene spesso utilizzata una procedura minimamente invasiva con blocco del cordone in anestesia locale prima di trattamenti più invasivi come denervazione, vasovasostomia, orchiectomia o epididimectomia.

Tra le procedure minimamente invasive, il blocco del funicolo spermatico ha dimostrato di ridurre significativamente il dolore per breve tempo nei pazienti con CSP. A causa di questi risultati, è stato proposto che un effetto più duraturo potrebbe essere ottenuto con l'uso di OnabotulinumtoxinA (BTX). Il BTX è ampiamente utilizzato nella gestione del dolore in molte malattie dolorose come la sindrome del dolore cronico, la sindrome miofasciale, il mal di testa, l'artrite e il dolore neuropatico.

Le BTX interferiscono con la trasmissione neurale bloccando il rilascio di acetilcolina, il principale neurotrasmettitore a livello della giunzione neuromuscolare, provocando la paralisi muscolare. La funzione può essere recuperata dalla germinazione delle terminazioni nervose e dalla formazione di nuovi contatti sinaptici che di solito richiedono da due a tre mesi.

L'uso di BTX in pazienti con CSP ha avuto risultati variabili. Uno studio in aperto di Khambati et al ha riportato una significativa riduzione del dolore misurata dal punteggio VAS al follow-up dopo uno e tre mesi, ma il dolore e la dolorabilità erano tornati al basale dopo sei mesi. L'unico studio randomizzato in doppio cieco di Dockray et al. non hanno mostrato alcuna riduzione significativa del dolore misurato dal punteggio VAS al follow-up dopo un mese.

Lo scopo di questo studio è indagare l'effetto della denervazione chimica con iniezioni di BTX sul dolore nei pazienti con CSP.

Metodi

Popolazione in studio e reclutamento I pazienti con CSP saranno inclusi secondo i criteri di inclusione ed esclusione (tabella 1). Verranno prese in considerazione le seguenti variabili: sesso, età, durata dei sintomi e questionari, ad esempio questionario sulla qualità della vita (EQ-5D-5L) e indice dei sintomi della prostatite cronica (NIH-CPSI).

Determinazione della dimensione del campione Dato che il vero tasso di successo per BTX, per quanto riguarda l'endpoint primario, è almeno 0,70 e il tasso di successo del placebo tra i controlli è 0,20. Gli investigatori dovranno studiare 23 pazienti sperimentali e 23 pazienti di controllo per poter rifiutare l'ipotesi nulla che i tassi di fallimento per i soggetti sperimentali e di controllo siano uguali con probabilità (potenza) 0,9. La probabilità di errore di tipo I associata a questo test di questa ipotesi nulla è 0,05. Considerando i potenziali abbandoni, gli investigatori includeranno 25 pazienti per gruppo.

Indagini I pazienti con CSP saranno sottoposti a un esame completo: inclusa un'accurata anamnesi medica e psichica, esame fisico (ad es. ispezione e palpazione di pene, testicoli, funicoli, inguine compreso il canale inguinale, addome, esplorazione rettale diretta con valutazione dei muscoli pelvici, delle anche e della colonna), indagini sui sintomi delle basse vie urinarie (es. uroflussometria e diario vescicale), analisi del sangue (es. creatinina, ematocrito, conta dei globuli bianchi e proteina C-reattiva), ecografia Doppler dello scroto, analisi delle urine (es. urinocoltura, test per clamidia e gonorrea). In caso di assenza di causa apparente, verrà iniziato il trattamento conservativo con paracetamolo 1000 mg quattro volte al giorno, ibuprofene 400 mg tre volte al giorno o Prostazocina 2,5 mg tre volte al giorno. Se entro 30 giorni non si verifica alcun sollievo dal dolore, ai pazienti viene offerto un blocco del cordone funicolare con 10 ml di lidocaina 20 mg/ml. In caso di significativa diminuzione del dolore scrotale misurato dalla VAS, ai pazienti verrà offerta l'inclusione nello studio secondo i criteri di inclusione dello studio e dopo aver fornito il consenso informato scritto.

Prima del blocco del cordone BTX, i pazienti risponderanno ai seguenti questionari:

1. Punteggio analogico visivo per il dolore (VAS)
2. Qualità della vita (EQ-5D-5L)
3. Indice dei sintomi della prostatite cronica (NIH-CPSI)
4. Questionario sulla depressione ICD-10 (MDI)
5. Scala di valutazione globale Likert (L-GAS)
6. Questionario sull'indice internazionale della funzione erettile (IIEF) I questionari verranno ripetuti dopo 1, 2, 3, 4, 8 e 12 settimane. L'esame fisico sarà ripetuto dopo 4, 8 e 12 settimane. I pazienti saranno randomizzati all'intervento o al gruppo di controllo.

In entrambi i gruppi l'iniezione di BTX o soluzione fisiologica sterile verrà somministrata vicino all'anello inguinale superficiale. Il gruppo di intervento riceverà una soluzione di 100 UI BTX con 10 ml di soluzione fisiologica sterile mentre il braccio di controllo riceverà 10 ml di soluzione fisiologica sterile. Al punto temporale di 3 mesi, i pazienti saranno aperti al trattamento e i pazienti nel gruppo di controllo avranno l'opzione del cross-over.

Analisi dei dati Verranno eseguite analisi univariate e analisi multivariate: test T saranno utilizzati per confrontare le medie tra gruppi e test chi-quadrato per confrontare variabili dicotomiche e per correggere la distribuzione ineguale dei parametri al basale, modelli di regressione multivariata, modelli lineari in caso di un risultato scalato a intervalli, e verrà eseguita la regressione logistica in caso di un risultato dicotomico.