Evaluación del tratamiento con Botox en el dolor escrotal crónico

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El dolor escrotal crónico (CSP) es una condición común con una prevalencia de 2.5-4.8% en pacientes ambulatorios masculinos. Hasta el 40% de estos pacientes reportan síntomas depresivos y muchos se sienten aislados.

La CSP se define como dolor escrotal unilateral o bilateral intermitente o constante con un impacto significativo en la vida diaria de los pacientes. La etiología de la CSP no se comprende por completo, pero puede estar relacionada con procedimientos quirúrgicos como la vasectomía, la reparación de la hernia inguinal, la cirugía del escroto y la cirugía abdominal e inguinal, aunque no se puede identificar una causa aparente en el 25-50% de los casos.

Cuando no se encuentra una fuente obvia de dolor, el enfoque más común generalmente comienza con un tratamiento conservador que incluye analgesia, antibióticos y, en algunos casos, anticonvulsivos y antidepresivos. Cuando falla el tratamiento conservador, a menudo se utiliza un procedimiento mínimamente invasivo con bloqueo del cordón con anestesia local antes de tratamientos más invasivos como la denervación, la vasovasostomía, la orquiectomía o la epididimectomía.

De los procedimientos mínimamente invasivos, se ha demostrado que el bloqueo del cordón espermático reduce significativamente el dolor brevemente en pacientes con CSP. Debido a estos hallazgos, se ha propuesto que se podría obtener un efecto más duradero con el uso de OnabotulinumtoxinA (BTX). La BTX se usa ampliamente en el tratamiento del dolor en muchas enfermedades dolorosas, como el síndrome de dolor crónico, el síndrome miofascial, los dolores de cabeza, la artritis y el dolor neuropático.

La BTX interfiere con la transmisión neuronal al bloquear la liberación de acetilcolina, el principal neurotransmisor en la unión neuromuscular, lo que provoca parálisis muscular. La función se puede recuperar mediante el brote de terminales nerviosas y la formación de nuevos contactos sinápticos, lo que suele tardar de dos a tres meses.

El uso de BTX en pacientes con CSP ha tenido resultados variables. Un estudio abierto realizado por Khambati et al. informó una reducción significativa del dolor medido por la puntuación VAS en el seguimiento después de uno y tres meses, pero el dolor y la sensibilidad habían regresado a la línea base después de seis meses. El único estudio aleatorizado doble ciego de Dockray et al. no mostró una reducción significativa del dolor medido por la puntuación VAS en el seguimiento después de un mes.

El objetivo de este estudio es investigar el efecto de la denervación química con inyecciones de BTX sobre el dolor en pacientes con CSP.

Métodos

Población de estudio y reclutamiento Se incluirán pacientes con CSP de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión (tabla 1). Se considerarán las siguientes variables: sexo, edad, duración de los síntomas y cuestionarios, por ejemplo, el cuestionario de calidad de vida (EQ-5D-5L) y el índice de síntomas de prostatitis crónica (NIH-CPSI).

Determinación del tamaño de la muestra Teniendo en cuenta que la verdadera tasa de éxito de la TXB, respecto al objetivo principal, es de al menos 0,70, y la tasa de éxito del placebo entre los controles es de 0,20. Los investigadores necesitarán estudiar 23 pacientes experimentales y 23 pacientes de control para poder rechazar la hipótesis nula de que las tasas de falla para los sujetos experimentales y de control son iguales con una probabilidad (poder) de 0,9. La probabilidad de error tipo I asociada con esta prueba de esta hipótesis nula es 0.05. Teniendo en cuenta los posibles abandonos, los investigadores incluirán 25 pacientes por grupo.

Investigaciones Los pacientes con CSP se someterán a un estudio exhaustivo: que incluye un historial médico y psíquico completo, un examen físico (es decir, inspección y palpación del pene, testículos, funiculus, ingle, incluido el canal inguinal, abdomen, exploración rectal directa con evaluación de los músculos pélvicos, caderas y columna), investigaciones de síntomas del tracto urinario inferior (es decir, uroflujometría y diario vesical), análisis de sangre (es decir, creatinina, hematocrito, recuento de glóbulos blancos y proteína C reactiva), ecografía Doppler del escroto, análisis de orina (es decir, cultivo de orina, prueba de clamidia y gonorrea). En caso de que no haya causa aparente, se iniciará tratamiento conservador con paracetamol 1000 mg cuatro veces al día, ibuprofeno 400 mg tres veces al día o Prostazocina 2,5 mg tres veces al día. Si no se produce alivio del dolor dentro de los 30 días, se ofrece a los pacientes bloqueo del cordón funicular con 10 ml de lidocaína 20 mg/ml. En caso de una disminución significativa del dolor escrotal medido por EVA, se ofrecerá a los pacientes la inclusión en el estudio de acuerdo con los criterios de inclusión del estudio y después de que se proporcione el consentimiento informado por escrito.

Antes del bloqueo del cordón BTX, los pacientes responderán los siguientes cuestionarios:

1. Puntuación analógica visual para el dolor (VAS)
2. Calidad de vida (EQ-5D-5L)
3. Índice de síntomas de prostatitis crónica (NIH-CPSI)
4. Cuestionario de depresión ICD-10 (MDI)
5. Escala de evaluación global de Likert (L-GAS)
6. Cuestionario del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) Los cuestionarios se repetirán después de 1, 2, 3, 4, 8 y 12 semanas. El examen físico se repetirá a las 4, 8 y 12 semanas. Los pacientes serán asignados al azar al grupo de intervención o control.

En ambos grupos, la inyección de BTX o solución salina estéril se administrará cerca del anillo inguinal superficial. El grupo de intervención recibirá una solución de 100 UI de BTX con 10 ml de solución salina estéril, mientras que el grupo de control recibirá 10 ml de solución salina estéril. En el punto de tiempo de 3 meses, los pacientes no estarán cegados al tratamiento y los pacientes en el grupo de control tendrán la opción de cruzamiento.

Análisis de datos Se realizarán análisis univariados y multivariados: se usarán pruebas T para comparar medias entre grupos y pruebas de chi-cuadrado para comparar variables dicotómicas y para ajustar la distribución desigual de parámetros al inicio, modelos de regresión multivariados, modelos lineales en en el caso de un resultado escalado por intervalos, y se realizará una regresión logística en el caso de un resultado dicotómico.