Utvärdering av Botox-behandling på kronisk scrotal smärta

Bakgrund:

Kronisk scrotal smärta (CSP) är ett vanligt tillstånd med en prevalens på 2,5-4,8 % hos manliga öppenvårdspatienter. Upp till 40 % av dessa patienter rapporterar depressiva symtom och många känner sig isolerade.

CSP definieras som intermittent eller konstant unilateral eller bilateral scrotal smärta med en betydande inverkan på patientens dagliga liv. Etiologin för CSP är inte helt klarlagd men kan relateras till kirurgiska ingrepp såsom vasektomi, reparation av ljumskbråck, skrotumkirurgi och buk- och ljumskkirurgi, även om ingen uppenbar orsak kan identifieras i 25-50% av fallen.

När ingen uppenbar smärtkälla hittas börjar det vanligaste tillvägagångssättet vanligtvis med konservativ behandling inklusive smärtlindring, antibiotika och i vissa fall antikonvulsiva och antidepressiva medel. När konservativ behandling misslyckas, används ofta ett minimalt invasivt ingrepp med lokalbedövningssträngblockering före mer invasiva behandlingar som denervering, vasovasostomi, orkiektomi eller epididymektomi.

Av de minimalt invasiva procedurerna har blockering av spermasträng visat sig signifikant reducera smärta kortvarigt hos patienter med CSP. På grund av dessa fynd har det föreslagits att en längre varaktig effekt skulle kunna uppnås med användning av OnabotulinumtoxinA (BTX). BTX används i stor utsträckning vid smärtbehandling vid många smärtsamma sjukdomar såsom kroniskt smärtsyndrom, myofascialt syndrom, huvudvärk, artrit och neuropatisk smärta.

BTX stör neural överföring genom att blockera frisättningen av acetylkolin, den huvudsakliga neurotransmittorn vid den neuromuskulära förbindelsen, vilket orsakar muskelförlamning. Funktionen kan återställas genom att nervterminalerna växer fram och nya synaptiska kontakter bildas, vilket vanligtvis tar två till tre månader.

Användningen av BTX hos patienter med CSP har haft varierande resultat. En öppen studie av Khambati et al rapporterade en signifikant minskning av smärta mätt med VAS-poäng vid uppföljning efter en och tre månader, men smärta och ömhet hade återgått till baslinjen efter sex månader. Den enda randomiserade dubbelblinda studien av Dockray et al. visade ingen signifikant minskning av smärta mätt med VAS-poäng vid uppföljning efter en månad.

Syftet med denna studie är att undersöka effekten av kemisk denervering med BTX-injektioner på smärta hos patienter med CSP.

Metoder

Studiepopulation och rekrytering Patienter med CSP kommer att inkluderas enligt inklusions- och exkluderingskriterierna (tabell 1). Följande variabler kommer att övervägas: kön, ålder, symtomens längd och frågeformulär, t.ex. livskvalitetsfrågeformulär (EQ-5D-5L) och Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI).

Bestämning av provstorlek Givet att den verkliga framgångsfrekvensen för BTX, avseende den primära effektmåttet, är minst 0,70 och placeboframgångsfrekvensen bland kontrollerna är 0,20. Utredarna kommer att behöva studera 23 försökspatienter och 23 kontrollpatienter för att kunna förkasta nollhypotesen att felfrekvensen för försöks- och kontrollpersoner är lika med sannolikhet (power) 0,9. Sannolikheten för typ I-fel associerad med detta test av denna nollhypotes är 0,05. Med tanke på potentiella avhopp kommer utredarna att inkludera 25 patienter per grupp.

Undersökningar Patienter med CSP kommer att genomgå en omfattande genomgång: inklusive en grundlig medicinsk och psykisk historia, fysisk undersökning (dvs. inspektion och palpation av penis, testiklar, funiculus, ljumskar inklusive inguinal kanal, buk, direkt rektal exploration med utvärdering av bäckenmuskler, höfter och kolumn), undersökningar av symtom i de nedre urinvägarna (dvs. uroflödesmetri och blåsdagbok), blodarbete (d.v.s. kreatinin, hematokrit, antal vita blodkroppar och C-reaktivt protein), doppler ultraljud av pungen, urinanalys (dvs. urinodling, test för klamydia och gonorré). Om det inte finns någon uppenbar orsak kommer konservativ behandling att inledas med paracetamol 1000 mg fyra gånger om dagen, ibuprofen 400 mg tre gånger om dagen eller Prostazocin 2,5 mg tre gånger om dagen. Om ingen smärtlindring inträffar inom 30 dagar erbjuds patienter funikelsträngsblock med 10 ml lidokain 20 mg/ml. Vid en signifikant minskning av skrotalsmärta mätt med VAS kommer patienter att erbjudas inkludering i studien enligt studiens inklusionskriterier och efter skriftligt informerat samtycke.

Före BTX-strängblockad kommer patienter att svara på följande frågeformulär:

1. Visuell analog poäng för smärta (VAS)
2. Livskvalitet (EQ-5D-5L)
3. Kronisk prostatit symtomindex (NIH-CPSI)
4. ICD-10 depression frågeformulär (MDI)
5. Likert global assessment scale (L-GAS)
6. International Index of Erectile Function questionnaire (IIEF) Frågeformulär kommer att upprepas efter 1, 2, 3, 4, 8 och 12 veckor. Fysisk undersökning kommer att upprepas efter 4, 8 och 12 veckor. Patienterna kommer att randomiseras till interventions- eller kontrollgruppen.

I båda grupperna kommer injektion av antingen BTX eller steril koksaltlösning att ges nära den ytliga inguinalringen. Interventionsgruppen kommer att få en lösning av 100 IE BTX med 10 ml steril koksaltlösning medan kontrollarmen får 10 ml steril koksaltlösning. Vid 3 månaders tidpunkt kommer patienter att vara avblindade för behandlingen och patienter i kontrollgruppen kommer att ha möjlighet till cross-over.

Dataanalys Univariat analys och multivariat analys kommer att utföras: T-tester kommer att användas för att jämföra medelvärden mellan grupper och chi-kvadrattest för att jämföra dikotoma variabler, och för att justera för ojämn fördelning av parametrar vid baslinjen, multivariata regressionsmodeller, linjära modeller i vid ett intervallskalat utfall och logistisk regression vid ett dikotomt utfall kommer att utföras.