Hodnocení léčby botoxem u chronické bolesti šourku

Pozadí:

Chronická bolest šourku (CSP) je běžný stav s prevalencí 2,5–4,8 % u mužských ambulantních pacientů. Až 40 % těchto pacientů udává příznaky deprese a mnozí se cítí izolovaní.

CSP je definována jako intermitentní nebo konstantní jednostranná nebo oboustranná bolest šourku s významným dopadem na každodenní život pacienta. Etiologie CSP není plně objasněna, ale může souviset s chirurgickými postupy, jako je vasektomie, reparace tříselné kýly, operace šourku a operace břicha a třísel, i když ve 25–50 % případů nelze identifikovat žádnou zjevnou příčinu.

Pokud není nalezen žádný zjevný zdroj bolesti, nejběžnější přístup obvykle začíná konzervativní léčbou zahrnující analgezii, antibiotika a v některých případech antikonvulziva a antidepresiva. Pokud konzervativní léčba selže, často se před invazivnějšími léčbami, jako je denervace, vazovasostomie, orchiektomie nebo epididymektomie, používá minimálně invazivní postup s blokádou pupečníku v lokální anestezii.

Z minimálně invazivních postupů se ukázalo, že blokáda spermatu krátkodobě významně snižuje bolest u pacientů s CSP. Vzhledem k těmto zjištěním bylo navrženo, že dlouhodobějšího účinku lze dosáhnout použitím onabotulinumtoxinuA (BTX). BTX je široce používán při léčbě bolesti u mnoha bolestivých onemocnění, jako je syndrom chronické bolesti, myofasciální syndrom, bolesti hlavy, artritida a neuropatická bolest.

BTX interferuje s nervovým přenosem blokováním uvolňování acetylcholinu, hlavního neurotransmiteru v nervosvalovém spojení, což způsobuje svalovou paralýzu. Funkce může být obnovena pučením nervových zakončení a vytvořením nových synaptických kontaktů, což obvykle trvá dva až tři měsíce.

Použití BTX u pacientů s CSP mělo různé výsledky. Jedna otevřená studie Khambatiho a spol. uváděla signifikantní snížení bolesti měřené skóre VAS při sledování po jednom a třech měsících, ale bolest a citlivost se vrátily na výchozí hodnoty po šesti měsících. Jediná randomizovaná dvojitě zaslepená studie Dockray et al. nevykazovaly žádné významné snížení bolesti měřené skóre VAS při sledování po jednom měsíci.

Cílem této studie je prozkoumat vliv chemické denervace pomocí injekcí BTX na bolest u pacientů s CSP.

Metody

Populace studie a nábor Pacienti s CSP budou zahrnuti podle kritérií pro zařazení a vyloučení (tabulka 1). Budou uvažovány následující proměnné: pohlaví, věk, délka symptomů a dotazníky, např. dotazník kvality života (EQ-5D-5L) a Index symptomů chronické prostatitidy (NIH-CPSI).

Určení velikosti vzorku Vzhledem k tomu, že skutečná míra úspěšnosti pro BTX, pokud jde o primární cílový parametr, je alespoň 0,70 a míra úspěšnosti placeba mezi kontrolami je 0,20. Vyšetřovatelé budou muset studovat 23 experimentálních pacientů a 23 kontrolních pacientů, aby byli schopni zamítnout nulovou hypotézu, že míra selhání u experimentálních a kontrolních subjektů je stejná s pravděpodobností (mocnou) 0,9. Pravděpodobnost chyby typu I spojená s tímto testem této nulové hypotézy je 0,05. S ohledem na potenciální předčasné ukončení, výzkumníci zahrnou 25 pacientů na skupinu.

Vyšetření Pacienti s CSP podstoupí komplexní vyšetření: včetně důkladné lékařské a psychické anamnézy, fyzikálního vyšetření (tj. vyšetření a prohmatání penisu, varlat, funiculu, třísel včetně tříselného kanálu, břicha, přímá rektální explorace s hodnocením pánevních svalů, kyčlí a páteře), vyšetření symptomů dolních močových cest (tj. uroflowmetrie a deník močového měchýře), krevní obraz (tj. kreatinin, hematokrit, počet bílých krvinek a C-reaktivní protein), dopplerovská ultrasonografie šourku, analýza moči (tj. kultivace moči, test na chlamydie a kapavku). V případě bez zjevné příčiny bude zahájena konzervativní léčba paracetamolem 1000 mg 4x denně, ibuprofenem 400 mg 3x denně nebo Prostazocinem 2.5 mg 3x denně. Pokud nedojde k úlevě od bolesti do 30 dnů, je pacientům nabídnuta blokáda lanové dráhy s 10 ml lidokainu 20 mg/ml. V případě významného poklesu bolesti v šourku měřené pomocí VAS bude pacientům nabídnuto zařazení do studie podle kritérií pro zařazení do studie a po poskytnutí písemného informovaného souhlasu.

Před blokádou míchy BTX budou pacienti odpovídat na následující dotazníky:

1. Vizuální analogové skóre bolesti (VAS)
2. Kvalita života (EQ-5D-5L)
3. Index příznaků chronické prostatitidy (NIH-CPSI)
4. Dotazník deprese MKN-10 (MDI)
5. Likertova globální hodnotící stupnice (L-GAS)
6. Dotazníky Mezinárodního indexu erektilní funkce (IIEF) se budou opakovat po 1, 2, 3, 4, 8 a 12 týdnech. Fyzikální vyšetření se bude opakovat po 4, 8 a 12 týdnech. Pacienti budou randomizováni do intervenční nebo kontrolní skupiny.

V obou skupinách bude injekce buď BTX nebo sterilního fyziologického roztoku podána blízko povrchového tříselného prstence. Intervenční skupina dostane roztok 100 IU BTX s 10 ml sterilního fyziologického roztoku, zatímco kontrolní rameno dostane 10 ml sterilního fyziologického roztoku. V časovém bodě 3 měsíců budou pacienti vůči léčbě odslepeni a pacienti v kontrolní skupině budou mít možnost cross-over.

Analýza dat Bude provedena jednorozměrná analýza a vícerozměrná analýza: T-testy budou použity k porovnání průměrů mezi skupinami a testy chí-kvadrát k porovnání dichotomických proměnných a k úpravě pro nerovnoměrné rozložení parametrů na základní linii, vícerozměrné regresní modely, lineární modely v v případě výsledku v intervalovém měřítku a v případě dichotomického výsledku bude provedena logistická regrese.