Randomisert pilotstudie av radiokirurgi for behandling av ikke-metastatisk prostatakreft

Bakgrunn

Prostatakreft er den vanligste ikke-kutane neoplasmen hos menn både over hele verden og i Chile, og er den tredje dødsårsaken i vårt land. Strålebehandling (RT) er et godt validert kurativt behandlingsalternativ for prostatakreft, vanligvis kombinert med androgen-deprivasjonsterapi hos pasienter med middels og høy risiko. Doseeskalering av RT forbedrer hendelsesfri overlevelse og behovet for nye terapier i fremtiden (kontinuerlig androgen-deprivasjon). Denne doseeskaleringsstrategien innebærer langtidsbehandlinger (7 til 8 uker) med høye driftskostnader for pasienten (opphold, transport, etc.) og strålebehandlingstjenester.

Hypofraksjonert RT (reduksjon av behandlingsfraksjoner) har vist en lignende sikkerhetsprofil og onkologiske resultater tilsvarende doseøkning i flere fase III-studier, noe som gjør at den totale behandlingstiden kan reduseres til 4-5 uker og dermed være en mer praktisk behandling for pasienter og stråleterapiavdelingen. På samme måte er strålekirurgi eller stereotaksisk kroppsstrålebehandling (SBRT), en svært tilpasset RT-teknikk som reduserer den totale behandlingstiden betydelig (1-2 ukers behandling). De siste årene har sikkerheten og effekten av SBRT ved lav- og middels risiko prostatakreft blitt bevist i fase III-studier; og hos høyrisikopasienter har dens lave toksisitetsprofil og gode biokjemiske kontroll blitt vist i en systematisk oversikt. Siden denne strålebehandlingsteknikken nylig har blitt introdusert i klinisk praksis, er det ulike tilnærminger i forhold til antall fraksjoner som brukes og volumer som skal behandles.

En pilotstudie ble designet for å evaluere den tekniske gjennomførbarheten av å implementere randomisering av pasienter som er kandidater for radiokirurgi mellom skjemaer som tidligere ble brukt i litteraturen i henhold til deres risiko og stadium: 2 vs 5 fraksjoner hos pasienter med lav/middels risiko inkluderer eller ikke bekkenbehandling hos høyrisikopasienter og et moderat hypofraksjonert behandlingsregime på 20 vs 5 fraksjoner hos cN1 eller høyere pasienter.

Metoder

Dette er en prospektiv, intervensjonell pilotstudie for å evaluere muligheten for å randomisere pasienter diagnostisert med prostatakreft til ulike behandlingsopplegg i henhold til deres risiko.

Pasienter med diagnosen prostataadenokarsinom (bekreftet ved biopsi), uten tegn til metastase utenfor bekkenet i stadiestudien og uten forutgående RT til bekkenregionen vil bli rekruttert.

Definisjonen av risikogruppe fra den internasjonale veilederen National Comprehensive Cancer Network vil bli brukt.

• Lav risiko
• Gunstig mellomrisiko
• Ugunstig mellomrisiko
• Høy risiko

Bruken av hormonell blokkering vil være opp til hver behandlende leges skjønn.

Stråleterapisimuleringen vil bli utført i henhold til institusjonsprotokollen for behandling av prostatakreft.

I henhold til risikogruppen til pasientene vil følgende randomisering bli utført:

• Lav / middels gunstig risiko: Pasienter vil bli randomisert til å motta SBRT til prostata 36,25 Gy i 5 fraksjoner, alternerende dager eller ukentlig, med volumetrisk modulert bueterapiteknikk (VMAT) og 6 Mv røntgenbilder vs til SBRT til prostata 26 Gy i 2 fraksjoner, 1 ukentlig fraksjon, med VMAT teknikk og 6 Mv røntgenbilder. Volumene som skal behandles, ¨klinisk målvolum¨ (CTV) vil bli definert som prostata, i henhold til konsensus fra RTOG.
• Middels ugunstig risiko og høy risiko: Pasienter vil bli randomisert til å motta SBRT til prostata og sædblærer, 36,25 Gy i 5 fraksjoner, alternerende dager eller ukentlig, med VMAT-teknikk og 6 Megavolt MV-røntgenbilder vs SBRT til bekkenskjema på 25 Gy i 5 fraksjoner med samtidig integrert boost opp til 36,25 til prostata og sædblærer, med samme teknikk.
• Pasienter med positive regionale bekkennoder: Pasienter vil bli randomisert til moderat hypofraksjonert RT, fullført en dose på 44 Gy i 20 fraksjoner til bekkenet med en samtidig integrert boost opp til 54-60 Gy i 20 fraksjoner til metastatisk lymfadenopati og prostata med sædblærer , fullføring av 60 Gy til prostata og sædblærer eller til ultrahypofraksjonert RT til prostata og makroskopisk lymfadenopati til henholdsvis 35 og 30-35 Gy og 25 Gy i 5 fraksjoner til de elektive nodalområdene.

Konturering av prostata, sædblærer og bekken vil bli utført i henhold til konsensus fra NRG Oncology Group.

Behandlingen vil bli levert ved strålebehandlingstjenesten til Kreftsenteret, i en lineær akseleratorenhet med daglige verifiseringsbilder.

Før oppstart av behandling og under oppfølging vil urinsymptomer bli vurdert av International Prostate Symptom Score (IPSS)-skalaen, og The National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) og livskvalitet med "The Expanded Prostate Cancer Index Composite" "v2.0 (EPIC 2.0), og European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) livskvalitetsspørreskjema-30 (QLQ-30 og QLQ-PR25). Pasienten vil bli overvåket ukentlig under levering av strålebehandling for å vurdere akutt toksisitet.

Siste dag med strålebehandling vil bli regnet som dag null, og pasienten vil bli overvåket etter 30 dager, deretter hver 6. måned med IPSS, CTCAE, EPIC, QLQ-30, QLQ-PR25 og prostata spesifikt antigen (PSA) iht. oppfølgingsprotokoll.

En mulighetsstudie for randomisering ble designet for hver av de 3 pasientgruppene, tildelt 1:1 for ulike intervensjoner i hver gruppe. CONSORT-anbefalingene og Lewis et al-metoden ble fulgt for å beregne henholdsvis utvalgsstørrelsen og definere gjennomførbarhetsmålene.

Tre hovedmål ble definert for å vurdere gjennomførbarheten av studien: rekrutteringsaksept (prosentandeler av utvalgte pasienter rekruttert), behandlingstrohet og pasientretensjon (oppfølging). En eksakt 1-tailed binomial test ble brukt med 5 % signifikans og 80 % power.

Gjennomførbarhetskriteriene vil tilsvare:

1. Rekruttering: Minst 80 % (grønn indikator) av kvalifiserte pasienter må rekrutteres, forsøket vil ikke være gjennomførbart dersom rekrutteringsopptaket er mindre enn eller lik 40 % (rød indikator).
2. Behandlingstrohet: Et høyt nivå av behandlingstrohet kreves med 80 % eller mer (grønn indikator) av pasientene som mottar behandlingsplanen uten store protokollavvik, hvis mindre enn 40 % av pasientene overholder denne indikatoren (rød indikator) vil ikke testen være gjennomførbart.
3. Oppfølging: Minst 80 % (grønn indikator) av pasientene må forbli i oppfølging for å møte gjennomførbarhet, dersom 40 % eller mindre (rød indikator) samsvarer med retensjon, vil forsøket ikke være gjennomførbart.

For denne mulighetsstudien beregnes en prøvestørrelse på 30 pasienter (5 for hver gren av protokollen).

Denne prøvestørrelsesberegningen og gjennomførbarhetskriteriene vil bli brukt for hver av de 3 pasientgruppene.

I tilfelle en indikator i den røde sonen vil studien stoppe, i tilfelle alle indikatorene er i grønt, vil en oppfølgingsstudie bli utført, i tilfelle en indikator er gul (mellom 80 % og 40 %), relevante rettelser vil bli gjort for å gå videre til en videre studie.