Studio pilota randomizzato di radiochirurgia per il trattamento del carcinoma prostatico non metastatico

Sfondo

Il cancro alla prostata è la neoplasia non cutanea più comune negli uomini sia in tutto il mondo che in Cile, essendo la terza causa di morte nel nostro paese. La radioterapia (RT) è un'alternativa terapeutica ben validata per il cancro alla prostata, generalmente combinata con la terapia di deprivazione androgenica nei pazienti a rischio intermedio e alto. L'escalation della dose di RT migliora la sopravvivenza libera da eventi e la necessità di nuove terapie in futuro (privazione continua di androgeni). Questa strategia di aumento della dose comporta trattamenti a lungo termine (da 7 a 8 settimane) con costi operativi elevati per il paziente (degenze, trasporti, ecc.) e servizi di radioterapia.

La RT ipofrazionata (riduzione delle frazioni di trattamento) ha mostrato un profilo di sicurezza simile e risultati oncologici equivalenti all'aumento della dose in diversi studi di fase III, consentendo di ridurre il tempo totale di trattamento a 4-5 settimane e quindi di essere un trattamento più conveniente per i pazienti e il reparto di radioterapia. Allo stesso modo, la radiochirurgia o radioterapia corporea stereotassica (SBRT), è una tecnica RT altamente conformata che riduce significativamente il tempo totale di trattamento (1-2 settimane di trattamento). Negli ultimi anni, la sicurezza e l'efficacia della SBRT nel carcinoma della prostata a rischio basso e intermedio sono state dimostrate in studi di fase III; e nei pazienti ad alto rischio, il suo basso profilo di tossicità e il buon controllo biochimico sono stati dimostrati in una revisione sistematica. Poiché questa tecnica radioterapica è stata recentemente introdotta nella pratica clinica, esistono diversi approcci in relazione al numero di frazioni utilizzate e ai volumi da trattare.

È stato progettato uno studio pilota per valutare la fattibilità tecnica dell'implementazione della randomizzazione dei pazienti candidati alla radiochirurgia tra gli schemi precedentemente utilizzati in letteratura in base al rischio e allo stadio: le frazioni 2 vs 5 nei pazienti a rischio basso/intermedio includono o meno il trattamento pelvico nei pazienti ad alto rischio e un regime di trattamento ipofrazionato moderato di 20 vs 5 frazioni nei pazienti con cN1 o superiore.

Metodi

Questo è uno studio pilota prospettico e interventistico per valutare la fattibilità di randomizzare i pazienti con diagnosi di cancro alla prostata a diversi schemi di trattamento in base al loro rischio.

Verranno reclutati pazienti con diagnosi di adenocarcinoma prostatico (confermata dalla biopsia), senza segni di metastasi al di fuori del bacino nello studio di stadiazione e senza precedente RT alla regione pelvica.

Verrà utilizzata la definizione di gruppo a rischio della guida internazionale National Comprehensive Cancer Network.

• A basso rischio
• Rischio intermedio favorevole
• Rischio intermedio sfavorevole
• Alto rischio

L'uso del blocco ormonale sarà a discrezione di ciascun medico curante.

La simulazione della radioterapia sarà effettuata secondo il protocollo istituzionale per il trattamento del cancro alla prostata.

In base al gruppo di rischio dei pazienti, verrà effettuata la seguente randomizzazione:

• Rischio favorevole basso / intermedio: i pazienti saranno randomizzati a ricevere SBRT alla prostata 36,25 Gy in 5 frazioni, giorni alterni o settimanali, con tecnica di terapia ad arco modulato volumetrico (VMAT) e raggi X 6 Mv rispetto a SBRT alla prostata 26 Gy in 2 frazioni, 1 frazione settimanale, con tecnica VMAT e raggi X 6 Mv. I volumi da trattare, ¨clinical target volume¨ (CTV) saranno definiti come la prostata, secondo il consenso del RTOG.
• Rischio sfavorevole intermedio e rischio alto: i pazienti saranno randomizzati per ricevere SBRT alla prostata e alle vescicole seminali, 36,25 Gy in 5 frazioni, giorni alterni o settimanali, con tecnica VMAT e raggi X MV da 6 Megavolt vs SBRT allo schema pelvico di 25 Gy in 5 frazioni con boost integrato simultaneo fino a 36,25 alla prostata e alle vescicole seminali, con la stessa tecnica.
• Pazienti con linfonodi pelvici regionali positivi: i pazienti saranno randomizzati a moderata RT ipofrazionata, completando una dose di 44 Gy in 20 frazioni al bacino con un boost integrato simultaneo fino a 54-60 Gy in 20 frazioni a linfoadenopatia metastatica e prostata con vescicole seminali , completando 60 Gy alla prostata e vescicole seminali oa RT ultraipofrazionata alla prostata e linfoadenopatie macroscopiche rispettivamente a 35 e 30-35 Gy e 25 Gy in 5 frazioni alle aree linfonodali elettive.

Il rimodellamento della prostata, delle vescicole seminali e del bacino sarà eseguito secondo il consenso del NRG Oncology Group.

Il trattamento verrà erogato presso il Servizio di Radioterapia del Centro Oncologico, in un'unità di accelerazione lineare con immagini di verifica giornaliere.

Prima di iniziare il trattamento e durante i follow-up, i sintomi urinari saranno valutati dalla scala IPSS (International Prostate Symptom Score) e dai Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) del National Cancer Institute e dalla qualità della vita con "The Expanded Prostate Cancer Index Composite". "v2.0 (EPIC 2.0) e il questionario sulla qualità della vita dell'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC)-30 (QLQ-30 e QLQ-PR25). Il paziente sarà monitorato settimanalmente durante l'erogazione della radioterapia per valutare la tossicità acuta.

L'ultimo giorno di radioterapia verrà conteggiato come giorno zero e il paziente verrà monitorato dopo 30 giorni, quindi ogni 6 mesi con IPSS, CTCAE, EPIC, QLQ-30, QLQ-PR25 e antigene prostatico specifico (PSA) secondo il protocollo di follow-up.

È stato progettato uno studio di fattibilità di randomizzazione per ciascuno dei 3 gruppi di pazienti, assegnati 1: 1 per diversi interventi in ciascun gruppo. Le raccomandazioni del CONSORT e il metodo di Lewis et al sono stati seguiti rispettivamente per calcolare la dimensione del campione e definire gli obiettivi di fattibilità.

Sono stati definiti tre obiettivi chiave per valutare la fattibilità dello studio: accettazione del reclutamento (percentuali di pazienti selezionati reclutati), fedeltà del trattamento e fidelizzazione del paziente (follow-up). È stato utilizzato un test binomiale esatto a 1 coda con una significatività del 5% e una potenza dell'80%.

I criteri di fattibilità corrisponderanno a:

1. Reclutamento: almeno l'80% (indicatore verde) dei pazienti idonei deve essere reclutato, lo studio non sarà fattibile se l'assorbimento del reclutamento è inferiore o uguale al 40% (indicatore rosso).
2. Fedeltà del trattamento: è richiesto un alto livello di fedeltà del trattamento con l'80% o più (indicatore verde) dei pazienti che ricevono il piano di trattamento senza deviazioni importanti dal protocollo, se meno del 40% dei pazienti rispetta questo indicatore (indicatore rosso) il test non lo farà essere fattibile.
3. Follow-up: almeno l'80% (indicatore verde) dei pazienti deve rimanere in follow-up per soddisfare la fattibilità, se il 40% o meno (indicatore rosso) rispetta la conservazione, lo studio non sarà fattibile.

Per questo studio di fattibilità viene calcolato un campione di 30 pazienti (5 per ogni ramo del protocollo).

Questo calcolo della dimensione del campione e criteri di fattibilità saranno utilizzati per ciascuno dei 3 gruppi di pazienti.

Nel caso in cui un indicatore nella zona rossa lo studio si fermerà, nel caso in cui tutti gli indicatori siano in verde, verrà effettuato uno studio di follow-up, nel caso in cui un qualsiasi indicatore sia giallo (tra l'80% e il 40%), il saranno apportate le opportune correzioni per procedere ad un ulteriore studio.