Рандомизированное пилотное исследование радиохирургии для лечения неметастатического рака предстательной железы

Фон

Рак предстательной железы является наиболее распространенным некожным новообразованием у мужчин как во всем мире, так и в Чили, являясь третьей причиной смерти в нашей стране. Лучевая терапия (ЛТ) является хорошо проверенной альтернативой радикальному лечению рака предстательной железы, обычно в сочетании с терапией депривации андрогенов у пациентов с промежуточным и высоким риском. Увеличение дозы ЛТ улучшает бессобытийную выживаемость и потребность в новых методах лечения в будущем (постоянная андрогенная депривация). Эта стратегия повышения дозы предполагает длительное лечение (от 7 до 8 недель) с высокими эксплуатационными расходами для пациента (пребывание, транспортировка и т. д.) и услуги лучевой терапии.

Гипофракционированная ЛТ (уменьшение фракций лечения) показала аналогичный профиль безопасности и онкологические результаты, эквивалентные повышению дозы в нескольких исследованиях фазы III, что позволило сократить общее время лечения до 4-5 недель и, таким образом, сделать лечение более удобным для пациентов и отделение лучевой терапии. Точно так же радиохирургия или стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) представляет собой высококонформный метод RT, который значительно сокращает общее время лечения (1-2 недели лечения). В последние годы безопасность и эффективность SBRT при раке предстательной железы низкого и среднего риска были доказаны в исследованиях фазы III; а у пациентов с высоким риском его низкий профиль токсичности и хороший биохимический контроль были продемонстрированы в систематическом обзоре. Поскольку этот метод лучевой терапии недавно был введен в клиническую практику, существуют различные подходы в отношении количества используемых фракций и объемов облучения.

Пилотное исследование было разработано для оценки технической осуществимости реализации рандомизации пациентов, являющихся кандидатами на радиохирургию, между схемами, ранее использовавшимися в литературе, в зависимости от их риска и стадии: 2 фракции против 5 у пациентов с низким/промежуточным риском включают или не включают лечение органов малого таза у пациентов с высоким риском и умеренным гипофракционированным режимом лечения 20 фракций против 5 у пациентов cN1 или выше.

Методы

Это проспективное интервенционное пилотное исследование для оценки возможности рандомизации пациентов с диагнозом рак предстательной железы для различных схем лечения в зависимости от их риска.

Будут набраны пациенты с диагнозом аденокарциномы предстательной железы (подтвержденным биопсией), без признаков метастазирования вне таза в стадиальном исследовании и без предшествующей ЛТ в области таза.

Будет использоваться определение группы риска из международного руководства National Comprehensive Cancer Network.

• Низкий риск
• Благоприятный промежуточный риск
• Неблагоприятный промежуточный риск
• Высокий риск

Применение гормональных блокаторов остается на усмотрение каждого лечащего врача.

Симуляция лучевой терапии будет проводиться в соответствии с установленным протоколом лечения рака предстательной железы.

В соответствии с группой риска пациентов будет проведена следующая рандомизация:

• Низкий/промежуточный благоприятный риск: пациенты будут рандомизированы для получения SBRT простаты 36,25 Гр за 5 фракций, через день или еженедельно, с методом объемно-модулированной дуговой терапии (VMAT) и рентгеновским излучением 6 Mv по сравнению с SBRT простаты 26 Гр за 2 фракций, 1 еженедельная фракция, методом VMAT и рентгеновским излучением 6 Mv. Объемы, подлежащие лечению, «клинический целевой объем» (CTV) будут определяться как предстательная железа в соответствии с консенсусом RTOG.
• Промежуточный неблагоприятный риск и высокий риск: пациенты будут рандомизированы для получения SBRT предстательной железы и семенных пузырьков, 36,25 Гр в 5 фракциях, через день или еженедельно, с техникой VMAT и рентгеном 6 мегавольт MV против схемы SBRT таза 25 Гр в 5 фракций с одновременным комплексным повышением до 36,25 на простату и семенные пузырьки, по той же методике.
• Пациенты с положительными регионарными тазовыми лимфатическими узлами: пациенты будут рандомизированы на умеренную гипофракционированную лучевую терапию, завершающую дозу 44 Гр за 20 фракций в таз с одновременным комплексным усилением до 54-60 Гр за 20 фракций до метастатической лимфаденопатии и предстательной железы с семенными пузырьками. , завершающая 60 Гр на предстательную железу и семенные пузырьки или ультрагипофракционированная ЛТ на простату и макроскопическую лимфаденопатию до 35 и 30-35 Гр соответственно и 25 Гр в 5 фракциях на элективные узловые области.

Контурирование предстательной железы, семенных пузырьков и таза будет выполняться в соответствии с консенсусом онкологической группы NRG.

Лечение будет проводиться в Службе лучевой терапии Онкологического центра, в блоке линейного ускорителя с ежедневной проверкой изображений.

Перед началом лечения и во время последующего наблюдения симптомы мочеиспускания будут оцениваться по шкале International Prostate Symptom Score (IPSS), а также по общим терминологическим критериям нежелательных явлений (CTCAE) и качества жизни Национального института рака с помощью «Расширенного композитного индекса рака простаты». "v2.0 (EPIC 2.0) и опросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC)-30 (QLQ-30 и QLQ-PR25). Пациент будет контролироваться еженедельно во время проведения лучевой терапии для оценки острой токсичности.

Последний день лучевой терапии будет считаться нулевым днем, и пациент будет находиться под наблюдением через 30 дней, а затем каждые 6 месяцев с помощью IPSS, CTCAE, EPIC, QLQ-30, QLQ-PR25 и специфического антигена простаты (PSA) в соответствии с протокол последующего наблюдения.

Для каждой из 3 групп пациентов было разработано рандомизационное технико-экономическое исследование, распределенное 1:1 для различных вмешательств в каждой группе. Рекомендации CONSORT и метод Льюиса и др. были соблюдены для расчета размера выборки и определения целей осуществимости соответственно.

Для оценки осуществимости исследования были определены три ключевые цели: принятие набора (процент выбранных пациентов, включенных в исследование), верность лечения и удержание пациентов (последующее наблюдение). Был использован точный односторонний биномиальный критерий с 5% значимостью и 80% мощностью.

Критерии целесообразности будут соответствовать:

1. Набор: необходимо набрать не менее 80% (зеленый индикатор) подходящих пациентов, исследование будет невозможным, если охват набором будет меньше или равен 40% (красный индикатор).
2. Точность лечения: требуется высокий уровень точности лечения: 80% или более (зеленый индикатор) пациентов получают план лечения без существенных отклонений от протокола, если менее 40% пациентов соответствуют этому показателю (красный индикатор), тест не будет быть осуществимым.
3. Последующее наблюдение: по крайней мере 80% (зеленый индикатор) пациентов должны оставаться под наблюдением для достижения осуществимости, если 40% или менее (красный индикатор) соответствуют сохранению, испытание будет невыполнимым.

Для этого технико-экономического обоснования рассчитывается размер выборки из 30 пациентов (по 5 на каждую ветвь протокола).

Этот расчет размера выборки и критерии выполнимости будут использоваться для каждой из 3 групп пациентов.

В случае, если индикатор находится в красной зоне, исследование будет остановлено, в случае, если все индикаторы будут в зеленом цвете, будет проведено последующее исследование, в случае, если какой-либо индикатор будет желтым (от 80% до 40%), будет проведено дополнительное исследование. будут внесены соответствующие исправления, чтобы перейти к дальнейшему изучению.