Étude pilote randomisée sur la radiochirurgie pour le traitement du cancer de la prostate non métastatique

Arrière-plan

Le cancer de la prostate est le néoplasme non cutané le plus répandu chez les hommes dans le monde et au Chili, étant la troisième cause de décès dans notre pays. La radiothérapie (RT) est une alternative de traitement curatif bien validée pour le cancer de la prostate, généralement associée à une thérapie de privation d'androgènes chez les patients à risque intermédiaire et élevé. L'escalade de dose de RT améliore la survie sans événement et le besoin de nouvelles thérapies à l'avenir (privation continue d'androgènes). Cette stratégie d'escalade de dose implique des traitements de longue durée (7 à 8 semaines) à coût de fonctionnement élevé pour le patient (séjours, transport…) et des services de radiothérapie.

La RT hypofractionnée (réduction des fractions de traitement) a montré un profil de sécurité similaire et des résultats oncologiques équivalents à une augmentation de dose dans plusieurs études de phase III, permettant de réduire la durée totale du traitement à 4-5 semaines et donc d'être un traitement plus pratique pour les patients et le service de radiothérapie. De la même manière, la radiochirurgie ou radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT), est une technique de RT hautement conformée qui réduit considérablement la durée totale du traitement (1 à 2 semaines de traitement). Au cours des dernières années, l'innocuité et l'efficacité de la SBRT dans le cancer de la prostate à risque faible et intermédiaire ont été prouvées dans des études de phase III ; et chez les patients à haut risque, son profil de faible toxicité et son bon contrôle biochimique ont été démontrés dans une revue systématique. Depuis que cette technique de radiothérapie a été introduite récemment dans la pratique clinique, il existe différentes approches en fonction du nombre de fractions utilisées et des volumes à traiter.

Une étude pilote a été conçue pour évaluer la faisabilité technique de la mise en place de la randomisation des patientes candidates à la radiochirurgie entre les schémas précédemment utilisés dans la littérature en fonction de leur risque et de leur stade : 2 vs 5 fractions chez les patientes à risque faible/intermédiaire incluant ou non un traitement pelvien chez les patients à haut risque et un régime de traitement hypofractionné modéré de 20 vs 5 fractions chez les patients cN1 ou plus.

Méthodes

Il s'agit d'une étude pilote prospective et interventionnelle visant à évaluer la faisabilité de randomiser les patients diagnostiqués avec un cancer de la prostate dans différents schémas de traitement en fonction de leur risque.

Les patients avec un diagnostic d'adénocarcinome de la prostate (confirmé par biopsie), sans signes de métastases en dehors du bassin dans l'étude de stadification et sans RT préalable dans la région pelvienne seront recrutés.

La définition de groupe à risque du guide international National Comprehensive Cancer Network sera utilisée.

• Faible risque
• Risque intermédiaire favorable
• Risque intermédiaire défavorable
• Risque élevé

L'utilisation du blocage hormonal sera à la discrétion de chaque médecin traitant.

La simulation de radiothérapie sera réalisée selon le protocole institutionnel pour le traitement du cancer de la prostate.

Selon le groupe de risque des patients, la randomisation suivante sera effectuée :

• Risque favorable faible / intermédiaire : les patients seront randomisés pour recevoir une SBRT à la prostate 36,25 Gy en 5 fractions, un jour sur deux ou une fois par semaine, avec la technique d'arcthérapie volumétrique modulée (VMAT) et des rayons X de 6 Mv par rapport à la SBRT à la prostate 26 Gy en 2 fractions, 1 fraction hebdomadaire, avec technique VMAT et radiographies 6 Mv. Les volumes à traiter, « volume cible clinique » (CTV) seront définis comme la prostate, selon le consensus du RTOG.
• Risque défavorable intermédiaire et risque élevé : les patients seront randomisés pour recevoir SBRT à la prostate et aux vésicules séminales, 36,25 Gy en 5 fractions, un jour sur deux ou une fois par semaine, avec la technique VMAT et des rayons X MV de 6 mégavolts par rapport au schéma SBRT au bassin de 25 Gy en 5 fractions avec boost intégré simultané jusqu'à 36,25 à la prostate et aux vésicules séminales, avec la même technique.
• Patients avec ganglions pelviens régionaux positifs : les patients seront randomisés pour recevoir une RT hypofractionnée modérée, en complétant une dose de 44 Gy en 20 fractions au niveau du bassin avec un rappel intégré simultané jusqu'à 54-60 Gy en 20 fractions pour la lymphadénopathie métastatique et la prostate avec vésicules séminales , complétant 60 Gy à la prostate et aux vésicules séminales ou à la RT ultra-hypofractionnée à la prostate et aux adénopathies macroscopiques à 35 et 30-35 Gy respectivement et 25 Gy en 5 fractions aux zones ganglionnaires électives.

Le remodelage de la prostate, des vésicules séminales et du bassin sera effectué selon le consensus du NRG Oncology Group.

Le traitement sera délivré au Service de radiothérapie du Centre de cancérologie, dans une unité d'accélérateur linéaire avec des images de vérification quotidiennes.

Avant de commencer le traitement et pendant les suivis, les symptômes urinaires seront évalués par l'échelle International Prostate Symptom Score (IPSS) et les critères de terminologie communs du National Cancer Institute pour les événements indésirables (CTCAE) et la qualité de vie avec "The Expanded Prostate Cancer Index Composite "v2.0 (EPIC 2.0) et le questionnaire de qualité de vie de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC)-30 (QLQ-30 et QLQ-PR25). Le patient sera surveillé chaque semaine pendant l'administration de la radiothérapie pour évaluer la toxicité aiguë.

Le dernier jour de radiothérapie sera compté comme jour zéro, et le patient sera suivi après 30 jours, puis tous les 6 mois avec IPSS, CTCAE, EPIC, QLQ-30, QLQ-PR25 et antigène prostatique spécifique (PSA) selon le protocole de suivi.

Un essai de faisabilité de randomisation a été conçu pour chacun des 3 groupes de patients, assignés 1 : 1 pour différentes interventions dans chaque groupe. Les recommandations CONSORT et la méthode de Lewis et al ont été suivies pour calculer la taille de l'échantillon et définir les objectifs de faisabilité, respectivement.

Trois objectifs clés ont été définis pour évaluer la faisabilité de l'essai : l'acceptation du recrutement (pourcentages de patients sélectionnés recrutés), la fidélité au traitement et la rétention des patients (suivi). Un test binomial unilatéral exact a été utilisé avec une signification de 5 % et une puissance de 80 %.

Les critères de faisabilité correspondront à :

1. Recrutement : au moins 80 % (indicateur vert) des patients éligibles doivent être recrutés, l'essai ne sera pas réalisable si le recrutement est inférieur ou égal à 40 % (indicateur rouge).
2. Fidélité au traitement : un niveau élevé de fidélité au traitement est requis avec 80 % ou plus (indicateur vert) des patients recevant le plan de traitement sans déviation majeure du protocole, si moins de 40 % des patients se conforment à cet indicateur (indicateur rouge), le test ne sera pas être faisable.
3. Suivi : au moins 80 % (indicateur vert) des patients doivent rester en suivi pour répondre à la faisabilité, si 40 % ou moins (indicateur rouge) se conforment à la rétention, l'essai ne sera pas réalisable.

Pour cette étude de faisabilité, une taille d'échantillon de 30 patients est calculée (5 pour chaque branche du protocole).

Ce calcul de la taille de l'échantillon et les critères de faisabilité seront utilisés pour chacun des 3 groupes de patients.

Dans le cas d'un indicateur dans la zone rouge l'étude s'arrêtera, dans le cas où tous les indicateurs sont au vert, une étude de suivi sera réalisée, dans le cas où un indicateur est jaune (entre 80% et 40%), le les corrections pertinentes seront apportées pour procéder à une étude plus approfondie.