Randomiserad pilotstudie av strålkirurgi för behandling av icke-metastaserad prostatacancer

Bakgrund

Prostatacancer är den vanligaste icke-kutan neoplasm hos män både över hela världen och i Chile, och är den tredje dödsorsaken i vårt land. Strålbehandling (RT) är ett väl validerat botande behandlingsalternativ för prostatacancer, i allmänhet kombinerat med androgendeprivationsterapi hos patienter med medel- och högrisk. Doseskalering av RT förbättrar händelsefri överlevnad och behovet av nya behandlingar i framtiden (kontinuerlig androgenbrist). Denna dosökningsstrategi innefattar långtidsbehandlingar (7 till 8 veckor) med höga driftskostnader för patienten (vistelser, transporter, etc.) och strålbehandlingstjänster.

Hypofraktionerad RT (reduktion av behandlingsfraktioner) har visat en liknande säkerhetsprofil och onkologiska resultat motsvarande dosökning i flera fas III-studier, vilket gör att den totala behandlingstiden kan reduceras till 4-5 veckor och därmed vara en mer bekväm behandling för patienter och strålterapiavdelningen. På samma sätt är strålkirurgi eller stereotaxisk kroppsstrålning (SBRT), en mycket anpassad RT-teknik som avsevärt minskar den totala behandlingstiden (1-2 veckors behandling). Under senare år har säkerheten och effekten av SBRT vid låg- och medelrisk prostatacancer bevisats i fas III-studier; och hos högriskpatienter har dess låga toxicitetsprofil och goda biokemiska kontroll visats i en systematisk översikt. Eftersom denna strålterapiteknik nyligen har introducerats i klinisk praxis, finns det olika tillvägagångssätt i förhållande till antalet fraktioner som används och volymer som ska behandlas.

En pilotstudie utformades för att utvärdera den tekniska genomförbarheten av att genomföra randomiseringen av patienter som är kandidater för strålkirurgi mellan scheman som tidigare använts i litteraturen i enlighet med deras risk och stadium: 2 mot 5 fraktioner hos patienter med låg/medelrisk inkluderar eller inte bäckenbehandling hos högriskpatienter och en måttlig hypofraktionerad behandlingsregim på 20 mot 5 fraktioner hos patienter med cN1 eller högre.

Metoder

Detta är en prospektiv, interventionell pilotstudie för att utvärdera genomförbarheten av att randomisera patienter som diagnostiserats med prostatacancer till olika behandlingssystem enligt deras risk.

Patienter med diagnosen prostataadenokarcinom (bekräftad genom biopsi), utan tecken på metastaser utanför bäckenet i stadiestudien och utan föregående RT till bäckenregionen kommer att rekryteras.

Definitionen av riskgrupp från den internationella guiden National Comprehensive Cancer Network kommer att användas.

• Låg risk
• Gynnsam mellanrisk
• Ogynnsam mellanrisk
• Hög risk

Användningen av hormonell blockering kommer att avgöras av varje behandlande läkare.

Strålbehandlingssimuleringen kommer att utföras enligt det institutionella protokollet för behandling av prostatacancer.

Beroende på patienternas riskgrupp kommer följande randomisering att utföras:

• Låg / medel gynnsam risk: Patienterna kommer att randomiseras för att få SBRT till prostata 36,25 Gy i 5 fraktioner, varannan dag eller veckovis, med Volumetrisk modulerad bågterapiteknik (VMAT) och 6 Mv-röntgenstrålar jämfört med SBRT till prostata 26 Gy i 2 fraktioner, 1 vecka fraktion, med VMAT teknik och 6 Mv röntgen. Volymerna som ska behandlas, ¨klinisk målvolym¨ (CTV) kommer att definieras som prostata, enligt konsensus från RTOG.
• Mellanliggande ogynnsam risk och hög risk: Patienterna kommer att randomiseras för att få SBRT till prostata och sädesblåsor, 36,25 Gy i 5 fraktioner, varannan dag eller veckovis, med VMAT-teknik och 6 megavolts MV röntgenstrålar vs SBRT till bäckenschema på 25 Gy i 5 fraktioner med samtidig integrerad boost upp till 36,25 till prostata och sädesblåsor, med samma teknik.
• Patienter med positiva regionala bäckenknutor: Patienterna kommer att randomiseras till måttlig hypofraktionerad RT, med en dos på 44 Gy i 20 fraktioner till bäckenet med en samtidig integrerad boost upp till 54-60 Gy i 20 fraktioner till metastaserande lymfadenopati och prostata med sädesblåsor , komplettering av 60 Gy till prostata och sädesblåsor eller till ultrahypofraktionerad RT till prostata och makroskopisk lymfadenopati till 35 respektive 30-35 Gy och 25 Gy i 5 fraktioner till de elektiva nodalområdena.

Konturering av prostata, sädesblåsor och bäcken kommer att utföras enligt konsensus från NRG Oncology Group.

Behandlingen kommer att ges på Cancercentrets strålbehandlingstjänst, i en linjär acceleratorenhet med dagliga verifieringsbilder.

Innan behandling påbörjas och under uppföljningar kommer urinvägssymtom att bedömas med International Prostate Symptom Score (IPSS)-skalan och The National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) och livskvalitet med "The Expanded Prostate Cancer Index Composite" "v2.0 (EPIC 2.0), och European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) livskvalitet frågeformulär-30 (QLQ-30 och QLQ-PR25). Patienten kommer att övervakas varje vecka under leverans av strålbehandling för att bedöma akut toxicitet.

Den sista strålbehandlingsdagen kommer att räknas som dag noll, och patienten kommer att övervakas efter 30 dagar, därefter var sjätte månad med IPSS, CTCAE, EPIC, QLQ-30, QLQ-PR25 och prostataspecifikt antigen (PSA) enligt uppföljningsprotokoll.

En genomförbarhetsstudie för randomisering utformades för var och en av de tre grupperna av patienter, tilldelade 1:1 för olika interventioner i varje grupp. CONSORT-rekommendationerna och Lewis et al-metoden följdes för att beräkna urvalsstorleken respektive definiera genomförbarhetsmålen.

Tre huvudmål definierades för att bedöma studiens genomförbarhet: acceptans för rekrytering (procentandelar av utvalda patienter som rekryterades), behandlingstrohet och patientretention (uppföljning). Ett exakt 1-tailed binomialtest användes med 5 % signifikans och 80 % power.

Genomförbarhetskriterierna kommer att motsvara:

1. Rekrytering: Minst 80 % (grön indikator) av berättigade patienter måste rekryteras, prövningen kommer inte att vara genomförbar om rekryteringsupptaget är mindre än eller lika med 40 % (röd indikator).
2. Behandlingstrohet: En hög grad av behandlingstrohet krävs med 80 % eller mer (grön indikator) av patienterna som får behandlingsplanen utan större protokollavvikelser, om mindre än 40 % av patienterna följer denna indikator (röd indikator) kommer testet inte att vara genomförbart.
3. Uppföljning: Minst 80 % (grön indikator) av patienterna måste vara kvar i uppföljning för att uppnå genomförbarhet, om 40 % eller mindre (röd indikator) överensstämmer med retention, kommer prövningen inte att vara genomförbar.

För denna förstudie beräknas en provstorlek på 30 patienter (5 för varje gren av protokollet).

Denna urvalsstorleksberäkning och genomförbarhetskriterier kommer att användas för var och en av de tre grupperna av patienter.

Om en indikator i den röda zonen stoppas, om alla indikatorer är i grönt, kommer en uppföljningsstudie att utföras, om någon indikator är gul (mellan 80 % och 40 %), relevanta korrigeringar kommer att göras för att gå vidare till en ytterligare studie.