Seksuell helse hos pasienter med hematologiske maligniteter

Innledning Ettersom overlevelsesraten for hematologiske maligniteter forbedres, er det senere et økt behov for å håndtere langsiktige komplikasjoner. Bevisene fremhever at pasienter opplever en høy symptombyrde inkludert seksuell dysfunksjon, og derfor i økt risiko for redusert seksuell helse. Seksuell helse er en tilstand av fysisk, psykisk og sosialt velvære i forhold til seksualitet, og kan redusere den følelsesmessige plagen og forbedre psykososial respons på en kreftdiagnose og komplikasjoner etter behandling. Likevel er denne populasjonen underrepresentert i kliniske studier som undersøker deres seksuelle helse. Det er derfor viktig å inkludere dem i fremtidige kliniske studier for å ha et helhetlig syn på deres tilstand med seksuell helse og seksuell funksjon. Denne kunnskapen vil innebære nye muligheter for å oppdage undergrupper av pasienter med distinkt risiko for seksuell dysfunksjon, og dette vil potensielt føre til målrettede intervensjoner i klinisk praksis mot denne spesifikke populasjonen.

Hos pasienter med hematologiske maligniteter som gjennomgår hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT), er seksuell dysfunksjon en av de hyppigste langtidsproblemene. Seksuell dysfunksjon inkluderer redusert libido, vaginale endringer, erektil og ejakulatorisk dysfunksjon, dysfunksjon i seksuelle hormoner, dyspareuni og infertilitet. Spesielt er en immunologisk reaksjon i hudvevet kalt genital graft versus host disease (GHVD), en viktig determinant for seksuell dysfunksjon i denne populasjonen. Genital GVHD kan føre til vaginal stenose, arrvev og sammenvoksninger i blodårer, utslett og økt følsomhet i huden på kjønnsorganene. Til tross for økende bevis på de kliniske manifestasjonene er det fortsatt en underkjent og undervurdert komplikasjon av HCST i klinisk praksis på grunn av den uspesifikke karakteren av å presentere symptomer og lav bevissthet om tilstanden. I en tidligere systematisk gjennomgang konkluderte etterforskerne med at flere aspekter av seksualitet ble påvirket etter behandling med HSCT, og virkningen og etologien til disse seksuelle endringene var forskjellig mellom kjønn. Derfor undersøkte etterforskerne virkningen av HSCT på seksualitet i en fornyet longitudinell undersøkelse. Resultatene viste en signifikant nedgang i generell seksuell funksjon hos både menn og kvinner. Likevel har de fleste studier utelukkende undersøkt kvinnelig genital GVHD, i små populasjoner, og bare få har inkludert evalueringer av seksuell funksjon før HSCT. Ingen tidligere studier har undersøkt effekten av en multimodal intervensjon spesifikt fokusert på evaluering av seksuell funksjon gjennom sykepleierledede seksuelle konsultasjoner og tidlig gjenkjennelse av genital GVHD hos pasienter under behandling med HSCT. Dermed kan ytterligere gjenkjennelse av seksuelle symptomer og regelmessig oppfølging muligens bidra til å forbedre oppdagelsen og lette tidlig behandling av seksuelle komplikasjoner inkludert genital GVHD. Dette vil hjelpe vår forståelse i utviklingen av systematiske strategier for å forebygge eller behandle langsiktige effekter.

Hypoteser

Denne studien er basert på følgende hypotese eller antakelser:

Studie 1

• Etterforskerne antar at pasienter med hematologiske maligniteter rapporterer nedsatt seksuell funksjon, og at seksuell dysfunksjon er assosiert med høy symptombelastning, seksuelle plager, redusert livskvalitet og økt angst og depresjon.

Studie 2

• Etterforskerne antar at en multimodal intervensjon med sykepleierledet seksuell rådgivning og systematiske kjønnsevalueringer er mulig og vil forbedre seksuell funksjon hos pasienter som gjennomgår HSCT

Mål Det overordnede målet med denne studien er å undersøke seksuell helse hos pasienter behandlet for en hematologisk malignitet, og å generere forskningsbasert kunnskap om gjennomførbarhet og effekt av en multimodal intervensjon med sykepleierledet seksuell rådgivning og systematisk genital evaluering av seksuell funksjon i pasienter under deres behandling med HSCT.

De spesifikke målene for studiene er:

Studie 1

• Å undersøke den seksuelle helsen hos pasienter på tvers av hematologiske maligniteter i Danmark, og å undersøke prevalensen og faktorer assosiert med seksuell dysfunksjon i denne populasjonen.

Studie 2

• Å undersøke gjennomførbarhet og effekt av en randomisert multimodal intervensjon med sykepleierledet seksuell rådgivning og systematisk genital evaluering for å forbedre seksuell funksjon hos pasienter som gjennomgår HSCT.

Studiebeskrivelse studie 1 4.1 Mål Å undersøke den seksuelle helsen hos pasienter på tvers av hematologiske maligniteter i Danmark, og å undersøke prevalensen og faktorer assosiert med seksuell dysfunksjon i denne populasjonen.

4.2 Design og metoder Denne studien er en eksplorativ tverrsnittsstudie som undersøker seksuell helse på tvers av ulike hematologiske maligne sykdommer i Danmark.

4.3 Deltakere Deltakere med hematologiske maligne sykdommer spesifikt akutt myeloid leukemi (AML), akutt lymfatisk leukemi (ALL), kronisk lymfatisk leukemi (KLL), kronisk myeloid leukemi (KML), multippelt myelom, non-Hodgkin lymfom, Hodgkin lymfom, > 18 år med tid etter diagnose > 3 måneder til 10 år. Deltakere ekskluderes dersom de ikke kan lese eller snakke dansk eller har en kognitiv lidelse.

4.4 Rekruttering og prosedyre Kvalifiserte deltakere vil bli identifisert gjennom Nasjonalt pasientregister. Deretter vil det danske helsedatatilsynet bli søkt om å trekke ut et representativt utvalg fra alle potensielle kvalifiserte deltakere. Denne prøven vil være basert på statistiske målinger for å oppnå høy statistisk kraft. Kvalifiserte deltakere vil motta informasjon om studien, gi skriftlig informert samtykke og motta spørreskjemaene elektronisk gjennom e-boks.

4.5 Datainnsamling

Deltaker- og sykdomskarakteristikker vil bli innhentet fra deltakerne. Disse vil inkludere alder, kjønn, sivilstatus, utdanning, sysselsettingsstatus, sykdomstype og status, type og intensitet av mottatt behandling og behandlet sykehus. Det pasientrapporterte utfallsmålet (PROM) inkluderer:

• Seksuell helse vil bli vurdert av Female Sexual Function Index (FSFI) hos kvinnelige deltakere. FSFI er et kort 19-elements selvrapporteringsmål på kvinnelig seksuell funksjon som gir poeng på seks domener: lyst, opphisselse, smøring, orgasme, tilfredshet og pai. Hos mannlige deltakere vil seksuell helse bli vurdert av The International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF). IIEF er et kort 15-element mye brukt multidimensjonalt selvrapporteringsinstrument for evaluering av mannlig seksuell funksjon som beviser score på fem domener: erektil funksjon, orgasmisk funksjon, seksuell lyst, samleietilfredshet og generell tilfredshet.
• Seksuell nød vil bli vurdert av Female Sexual Distress Scale - Revised (FSDS-R). FSDS-R er et mål på 13 punkter som vurderer seksuell lidelse spesifikt relatert til lav seksuell lyst. Skalaen er utviklet for bruk hos kvinnelige pasienter, men har nylig blitt validert hos mannlige pasienter med utmerket intern konsistens og test-re-test reliabiliteter.
• Livskvalitet vil bli vurdert av The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC-C30). EORTC-C30 er et 30-elements flerdimensjonalt livskvalitetsmål designet for bruk hos kreftpasienter.
• Symptombyrden vil bli vurdert med M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI) som er et mål på 19 elementer og vurderer alvorlighetsgraden av 13 symptomer og deres innvirkning hos kreftpasienter.
• Psykologisk velvære vil bli vurdert og målt ved å bruke Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), som er et kort 14-elements selvrapporteringsmål på angst og depresjon.

4.6 Analyse Statistisk analyse vil bli utført ved å bruke IBM SPSS Statistics for Windows, versjon 25. Gjennomgående regnes tosidige P-verdier <0,05 konfidensintervaller som indikatorer for statistisk signifikans.

Studiebeskrivelse studie 2 5.1. Mål Å undersøke gjennomførbarhet og effekt av en randomisert multimodal intervensjon med sykepleierledet seksuell rådgivning og systematisk genial evaluering for å forbedre seksuell funksjon hos pasienter som gjennomgår HSCT.

5.2 Design og metoder Denne studien er en prospektiv to-arms randomisert kontrollert studie for å vurdere gjennomførbarheten og effekten av en multimodal ikke-farmakologisk intervensjon for å adressere seksuell helse hos pasienter som gjennomgår HSCT.

5.3 Deltakere Pasienter (alder>18 år) med en hematologisk malignitet som planlegges å gjennomgå en HSCT, som gir informert skriftlig samtykke og kan forstå, snakke og lese dansk, er kvalifisert til å delta. Eksklusjonskriteriene inkluderer pasienter med demens, psykotiske lidelser eller andre kognitive sykdommer eller tilstander som hindrer deltakelse.

5.4 Rekruttering og prosedyre Pasienter vil bli rekruttert fra Hematologisk avdeling, Rigshospitalet. Kvalifiserte deltakere mottar muntlig og skriftlig prosjektinformasjon fra primærforskningsetterforsker (KHN) i løpet av preeksamensuken før HSCT. Pasienter vil bli informert om forsøket, oppfattede fordeler, risikoer og sikkerhetstiltak, og om deres personlige rettigheter ved å delta i prøven. Studiedeltakere som fyller ut baseline spørreskjemaer blir deretter randomisert, og deltakerne i intervensjonsgruppen vil bli planlagt for sin første vurdering.

Randomisering og blinding Pasienter inkludert i studien vil bli randomisert 1:1-forhold til enten intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe (vanlig omsorg) av KHN. Randomisering og stratifisering (alder, diagnose) vil bli utført gjennom randomiseringsmodulen i Redcap. Fordi det ikke er gjennomførbart, vil primæretterforskeren og pasienten ikke bli blindet for gruppetildeling. Men for å redusere risikoen for deteksjonsskjevhet, vil etterforskeren bli blindet for gruppetildeling under datainntasting. Dessuten vil statistikeren bli blindet for allokering under dataanalyse. Identiteten til hver pasient vil være maskert og kan bare identifiseres på nytt ved hjelp av en separat oppbevart nøkkelfil.

Vanlig pleie Pasienter som er tildelt kontrollgruppen vil motta vanlig pleie som inkluderer kjønnsevaluering i løpet av preeksamensuken før HSCT. Under behandlingsforløpet gjennomføres genitalundersøkelse når genitale symptomer rapporteres enten av helsepersonell eller pasient. Pasienter i kontrollarmen vil få en sluttvurdering med genital utredning og sykepleierledet seksuell rådgivning. Datainnsamling med PROM vil bli gjennomført før den endelige kjønnsevalueringen og sykepleierledet seksuell rådgivning.

5.5 Multimodal seksuell dysfunksjon Intervensjon Intervensjonen består av sykepleierledet seksuell rådgivning og systematisk genital evaluering (Figur 1). Intervensjonen begynner i løpet av deres forundersøkelsesuke før HSCT og de påfølgende 18 månedene.

Sykepleierledet seksualrådgivning Intervensjonen omfatter fem sykepleierledede seksualrådgivningsseksjoner. Deltakerne vil delta på sin første sykepleierledede seksuelle veiledning tre måneder etter HSCT med KHN som er en erfaren HSCT-sykepleier. Pasientene vil fylle ut PROMS knyttet til GVHD og seksuell funksjon som et screeningverktøy som veileder rådgivningsøkten og den påfølgende genitale evalueringen. Rådgivningen består av veiledning og oppfølging av relevante problemstillinger knyttet til sykdom og behandling av seksuelle komplikasjoner inkludert genital GVHD. Det første intervensjonsbesøket vil bli gjennomført personlig i poliklinikken. Etterfølgende besøk kan gjennomføres personlig eller over telefon. Deltakere med komplekse seksuelle helseproblemer vil bli henvist til Seksuell helseklinikk på Rigshospitalet for videre vurdering.

Undersøkelse av kjønnsorganer Kvinnelige pasienter vil ha en gynekologisk baseline-gjennomgang med en spesialist med erfaring i post-transplantasjon gynekologisk behandling i løpet av preeksamensuken. Under intervensjonen vil pasientene ha 5 forebyggende kontrollbesøk som inkluderer en gjennomgående kjønnsundersøkelse og evaluering inkludert menopausale symptomer, genital GVH og ondartede kjønnsorganer.

Mannlige pasienter vil ha en baseline urologisk gjennomgang med en spesialist med erfaring i post-transplantasjon urologisk behandling. Under intervensjonen vil pasientene ha 5 forebyggende kontrollbesøk, og konsultasjonen vil inkludere en gjennomgående kjønnsundersøkelse og evaluering inkludert genital GVHD.

5.6 Datainnsamling

Deltaker- og sykdomskarakteristikker vil bli innhentet fra deltakerne. Disse vil omfatte alder, kjønn, sivilstatus, utdanning, arbeidsstatus, sykdomstype og status, type og intensitet av behandlingen. Det pasientrapporterte utfallsmålet (PROM) inkluderer:

Primært resultat

• Det primære resultatet er seksuell funksjon som vil bli vurdert av FSFI hos kvinnelige deltakere, og hos mannlige deltakere av IIEF.

Sekundære utfall

• Gjennomførbarheten av intervensjonen vil bli evaluert som akseptabilitet, gjennomførbarhet, integrasjon, overholdelse av protokoll, ressursutnyttelse og sikkerhet.
• Seksuell lidelse vil bli vurdert av FSDS-R.
• Symptomer på genital GVHD vil bli vurdert med spesialutviklede spørsmål basert på kliniske og erfarne manifestasjoner av genital GVHD.
• Symptomer på GVHD i andre organer vil bli vurdert ved den kroniske GVHD-symptomskalaen. Skalaen inneholder 30 elementer i 7 underskalaer (hud, øye, munn, lunge, ernæring, energi og psykologisk), og pasienter rapporterer symptomnivået den siste måneden.
• Livskvalitet vil bli vurdert av EORTC-C30.
• Symptombyrden vil bli vurdert med MDASI. 5.7 Analyse Studies mulighetsparametere vil bli beskrevet og analysert ved hjelp av beskrivende statistikk. De demografiske og kliniske egenskapene til deltakerne vil bli oppsummert i prosenter for kategoriske variabler og gjennomsnitt (SD) for ikke-kategoriske variabler. Gjennomsnittlig poengsum vil bli beregnet for hver gruppe og sammenlignet med studentens t-test. Domenene til spørreskjemaene vil bli beregnet for hver gruppe og sammenlignet ved hjelp av Wilcoxons rangsumtest. Gjennomgående regnes tosidige P-verdier <0,05 konfidensintervaller som indikatorer for statistisk signifikans. Statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av IBM SPSS Statistics for Windows, versjon 25.

Prøvestørrelse

• Hos kvinnelige pasienter, forutsatt en forskjell på størrelse 2,1 for det primære utfallet (FSFI) mellom intervensjon og kontrollgruppe og et standardavvik på 3,86 poeng for det primære utfallet innen hver gruppe og med en to-utvalgs t-test med en potens på 80 % for å oppdage en signifikant forskjell på nivå 0,05 dersom 55 pasienter er inkludert i hver behandlingsarm. For å ta høyde for en forventet frafallsrate på 20 %, bestemte etterforskerne seg for å øke dette tallet til en gruppestørrelse på 66.
• Hos mannlige pasienter, forutsatt en forskjell på størrelse 5,0 for det primære utfallet (IIEF) mellom intervensjon og kontrollgruppe og et standardavvik på 9,3 poeng for det primære utfallet innen hver gruppe og med en to-utvalgs t-test med en potens på 80 % for å oppdage en signifikant forskjell på nivå 0,05 dersom 56 pasienter er inkludert i hver behandling ar. For å ta høyde for et forventet frafall på 20 %, bestemte etterforskerne seg for å øke dette tallet til en gruppestørrelse på 67.

Det er årlig rundt 95 pasienter som mottar HSCT ved Hematologisk avdeling, Rigshospitalet. Basert på dette og en forventet aksept på 75 %, tar etterforskerne sikte på å inkludere 133 pasienter i hver arm av studien, og derfor er prosjektet beregnet å pågå i 42 måneder, fra høsten 2021.