Sexuell hälsa hos patienter med hematologiska maligniteter

Inledning När överlevnaden för hematologiska maligniteter förbättras finns det ett ökat behov av att ta itu med långtidskomplikationer. Bevisen visar att patienter upplever en hög symtombörda inklusive sexuell dysfunktion och därför har en ökad risk för minskad sexuell hälsa. Sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande i relation till sexualitet, och kan minska den känslomässiga ångesten och förbättra psykosocial respons på en cancerdiagnos och komplikationer efter behandling. Ändå är denna population underrepresenterad i kliniska prövningar som undersöker deras sexuella hälsa. Det är därför viktigt att inkludera dem i framtida kliniska prövningar för att få en heltäckande bild av deras sexuella hälsa och sexuella funktion. Denna kunskap kommer att innebära nya möjligheter att upptäcka undergrupper av patienter med distinkt risk för sexuell dysfunktion, och detta kommer potentiellt att leda till riktade interventioner i klinisk praxis mot denna specifika population.

Hos patienter med hematologiska maligniteter som genomgår hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) är sexuell dysfunktion ett av de vanligaste långtidsproblemen. Sexuell dysfunktion inkluderar minskad libido, vaginala förändringar, erektil och ejakulatorisk dysfunktion, dysfunktion i sexuella hormoner, dyspareuni och infertilitet. Specifikt är en immunologisk reaktion i hudvävnaden som kallas genital graft versus host disease (GHVD), en avgörande faktor för sexuell dysfunktion i denna population. Genital GVHD kan leda till vaginal stenos, ärrvävnad och sammanväxningar i blodkärl, utslag och ökad känslighet i huden på könsorganen. Trots ökande bevis på de kliniska manifestationerna är det fortfarande en underkänd och underskattad komplikation av HCST i klinisk praxis på grund av den ospecifika karaktären hos uppvisande symtom och låg medvetenhet om tillståndet. I en tidigare systematisk översikt drog forskarna slutsatsen att flera aspekter av sexualitet påverkades efter behandling med HSCT, och effekterna och etologin av dessa sexuella förändringar var olika mellan könen. Därför undersökte utredarna HSCT:s inverkan på sexualiteten i en ogillade longitudinell undersökning. Resultaten visade en signifikant minskning av den totala sexuella funktionen hos både män och kvinnor. Ändå har de flesta studier enbart undersökt kvinnlig genital GVHD, i små populationer och endast ett fåtal har inkluderat utvärderingar av sexuell funktion före HSCT. Inga tidigare studier har undersökt effekten av en multimodal intervention specifikt inriktad på utvärdering av sexuell funktion genom sjuksköterskeledda sexuella konsultationer och tidigt erkännande av genital GVHD hos patienter under behandling med HSCT. Således kan ytterligare erkännande av sexuella symtom och regelbunden uppföljning möjligen bidra till att förbättra upptäckten och underlätta tidig behandling av sexuella komplikationer inklusive genital GVHD. Detta kommer att hjälpa vår förståelse i utvecklingen av systematiska strategier för att förebygga eller behandla dess långsiktiga effekter.

Hypoteser

Denna studie är baserad på följande hypoteser eller antaganden:

Studie 1

• Utredarna antar att patienter med hematologiska maligniteter rapporterar nedsatt sexuell funktion, och att sexuell dysfunktion är förknippad med hög symtombörda, sexuell ångest, minskad livskvalitet och ökad ångest och depression.

Studie 2

• Utredarna antar att en multimodal intervention med sjuksköterskeledd sexuell rådgivning och systematiska geniala utvärderingar är genomförbar och kommer att förbättra den sexuella funktionen hos patienter som genomgår HSCT

Syfte Det övergripande syftet med denna studie är att undersöka sexuell hälsa hos patienter som behandlas för en hematologisk malignitet, och att generera forskningsbaserad kunskap om genomförbarheten och effekten av en multimodal intervention med sjuksköterskeledd sexuell rådgivning och systematisk genital utvärdering av sexuell funktion hos patienter under sin behandling med HSCT.

De specifika syftena med studierna är:

Studie 1

• Att undersöka den sexuella hälsan hos patienter med hematologiska maligniteter i Danmark, och att undersöka prevalensen och faktorerna förknippade med sexuell dysfunktion i denna population.

Studie 2

• Att undersöka genomförbarheten och effekten av en randomiserad multimodal intervention med sjuksköterskeledd sexuell rådgivning och systematisk genital utvärdering för att förbättra sexuell funktion hos patienter som genomgår HSCT.

Studiebeskrivning studie 1 4.1 Syfte Att undersöka den sexuella hälsan hos patienter med hematologiska maligniteter i Danmark, och att undersöka prevalensen och faktorerna associerade med sexuell dysfunktion i denna population.

4.2 Design och metoder Denna studie är en explorativ nationell tvärsnittsstudie som undersöker sexuell hälsa över olika hematologiska maligna sjukdomar i Danmark.

4.3 Deltagare Deltagare med hematologiska maligna sjukdomar specifikt akut myeloid leukemi (AML), akut lymfatisk leukemi (ALL), kronisk lymfatisk leukemi (KLL), kronisk myeloid leukemi (KML), multipelt myelom, non-Hodgkin lymfom, Hodgkin lymfom, > 18 år med tid efter diagnos > 3 månader upp till 10 år. Deltagare utesluts om de inte kan läsa eller tala danska eller har en kognitiv störning.

4.4 Rekrytering och förfarande Berättigade deltagare kommer att identifieras genom Nationella patientregistret. Sedan kommer den danska hälsodatamyndigheten att ansökas för att extrahera ett representativt urval från alla potentiella berättigade deltagare. Detta prov kommer att baseras på statistiska mätningar för att uppnå hög statistisk kraft. Berättigade deltagare kommer att få information om studien, lämna skriftligt informerat samtycke och få frågeformulären elektroniskt via e-boks.

4.5 Datainsamling

Deltagare och sjukdomsegenskaper kommer att erhållas från deltagarna. Dessa kommer att inkludera ålder, kön, civilstånd, utbildning, anställningsstatus, sjukdomstyp och status, typ och intensitet av mottagen behandling och behandlat sjukhus. Det patientrapporterade utfallsmåttet (PROM) inkluderar:

• Sexuell hälsa kommer att bedömas av Female Sexual Function Index (FSFI) hos kvinnliga deltagare. FSFI är ett kort 19-objekt självrapporteringsmått på kvinnlig sexuell funktion som ger poäng på sex domäner: begär, upphetsning, smörjning, orgasm, tillfredsställelse och pai. Hos manliga deltagare kommer sexuell hälsa att bedömas av The International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF). IIEF är ett kortfattat 15-objekt allmänt använt multidimensionellt självrapporteringsinstrument för utvärdering av manlig sexuell funktion som bevisar poäng inom fem domäner: erektil funktion, orgasmisk funktion, sexuell lust, samlagstillfredsställelse och övergripande tillfredsställelse.
• Sexuell nöd kommer att bedömas av Female Sexual Distress Scale - Revised (FSDS-R). FSDS-R är ett mått på 13 delar för att bedöma sexuell ångest specifikt relaterad till låg sexuell lust. Skalan har utvecklats för användning hos kvinnliga patienter men har nyligen validerats hos manliga patienter med utmärkt inre konsistens och tillförlitlighet för test-omtestning.
• Livskvalitet kommer att bedömas av European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC-C30). EORTC-C30 är ett flerdimensionellt livskvalitetsmått med 30 artiklar utformat för användning hos cancerpatienter.
• Symtombördan kommer att bedömas med M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI) som är ett mått på 19 artiklar och bedömer svårighetsgraden av 13 symtom och deras inverkan på cancerpatienter.
• Psykologiskt välbefinnande kommer att bedömas och mätas med hjälp av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), som är en kort 14-post självrapporteringsmått på ångest och depression.

4.6 Analys Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av IBM SPSS Statistics för Windows, version 25. Genomgående betraktas tvåsidiga P-värden <0,05 konfidensintervall som indikatorer av statistisk signifikans.

Studiebeskrivning studie 2 5.1. Syfte Att undersöka genomförbarheten och effekten av en randomiserad multimodal intervention med sjuksköterskeledd sexuell rådgivning och systematisk genial utvärdering för att förbättra sexuell funktion hos patienter som genomgår HSCT.

5.2 Design och metoder Denna studie är en prospektiv tvåarmad randomiserad kontrollerad studie för att bedöma genomförbarheten och effekten av en multimodal icke-farmakologisk intervention för att behandla sexuell hälsa hos patienter som genomgår HSCT.

5.3 Deltagare Patienter (>18 år) med en hematologisk malignitet som är planerad att genomgå en HSCT, som ger informerat skriftligt samtycke och kan förstå, tala och läsa danska är berättigade att delta. Uteslutningskriterierna inkluderar patienter med demens, psykotiska störningar eller andra kognitiva sjukdomar eller tillstånd som hindrar deltagande.

5.4 Rekrytering och tillvägagångssätt Patienter kommer att rekryteras från hematologiska avdelningen, Rigshospitalet. Berättigade deltagare får muntlig och skriftlig projektinformation från primär forskningsutredare (KHN) under sin förundersökningsvecka före HSCT. Patienterna kommer att informeras om prövningen, upplevda fördelar, risker och säkerhetsåtgärder och om deras personliga rättigheter att delta i prövningen. Studiedeltagare som fyller i baslinjefrågeformulär randomiseras sedan, och deltagarna i interventionsgruppen kommer att schemaläggas för sin första bedömning.

Randomisering och blindning Patienter som ingår i studien kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 till antingen interventionsgruppen eller kontrollgruppen (vanlig vård) av KHN. Randomisering och stratifiering (ålder, diagnos) kommer att utföras genom randomiseringsmodulen i Redcap. Eftersom det inte är genomförbart kommer primärutredaren och patienten inte att bli blinda för grupptilldelning. Men för att minska risken för detektionsbias kommer utredaren att bli blind för grupptilldelning under datainmatning. Dessutom kommer statistikern att bli blind för allokering under dataanalys. Identiteten för varje patient kommer att maskeras och kan endast återidentifieras med hjälp av en separat förvarad nyckelfil.

Vanlig vård Patienter som tilldelats kontrollgruppen kommer att få sedvanlig vård som inkluderar genital utvärdering under sin förundersökningsvecka före HSCT. Under behandlingsbanan görs genital undersökning när genitalsymptom rapporteras antingen av vårdgivaren eller patienten. Patienter i kontrollarmen kommer att få en slutlig bedömning med genital utvärdering och sjuksköterskeledd sexuell rådgivning. Datainsamling med PROM kommer att genomföras innan den slutliga genitalutvärderingen och sjuksköterskeledd sexuell rådgivning.

5.5 Multimodal sexuell dysfunktionsintervention Interventionen består av sjuksköterskeledd sexuell rådgivning och systematisk genital utvärdering (Figur 1). Interventionen börjar under deras förundersökningsvecka före HSCT och de efterföljande 18 månaderna.

Sjuksköterskeledd sexualrådgivning Insatsen omfattar fem sjuksköterskeledda sexualrådgivningssektioner. Deltagarna kommer att delta i sin första sexrådgivningssession tre månader efter HSCT med KHN som är en erfaren HSCT-sköterska. Patienterna kommer att fylla i PROMS relaterade till GVHD och sexuell funktion som ett screeningverktyg som vägleder rådgivningssessionen och den efterföljande genitalutvärderingen. Rådgivningen består av vägledning och uppföljning av relevanta frågor relaterade till sjukdom och behandling av sexuella komplikationer inklusive genital GVHD. Det första interventionsbesöket kommer att genomföras personligen på polikliniken. Efterföljande besök kan göras personligen eller per telefon. Deltagare med komplexa problem med sexuell hälsa kommer att hänvisas till kliniken för sexuell hälsa på Rigshospitalet för vidare utvärdering.

Genitala utvärdering Kvinnliga patienter kommer att ha en gynekologisk baslinjegenomgång med en specialist med erfarenhet av post-transplantation gynekologisk vård under sin förundersökningsvecka. Under interventionen kommer patienterna att ha 5 förebyggande kontrollbesök som inkluderar en genomgående genital undersökning och utvärdering inklusive menopausala symtom, genital GVH och maligniteter i genitalkanalen.

Manliga patienter kommer att ha en urologisk genomgång med en specialist med erfarenhet av urologisk vård efter transplantation. Under interventionen kommer patienterna att ha 5 förebyggande kontrollbesök, och konsultationen kommer att innefatta en genomgående genital undersökning och utvärdering inklusive genital GVHD.

5.6 Datainsamling

Deltagare och sjukdomsegenskaper kommer att erhållas från deltagarna. Dessa kommer att omfatta ålder, kön, civilstånd, utbildning, anställningsstatus, sjukdomstyp och status, typ och intensitet av behandlingen. Det patientrapporterade utfallsmåttet (PROM) inkluderar:

Primärt resultat

• Det primära resultatet är sexuell funktion som kommer att bedömas av FSFI hos kvinnliga deltagare och hos manliga deltagare av IIEF.

Sekundära resultat

• Genomförbarheten av interventionen kommer att utvärderas som acceptans, genomförbarhet, integration, efterlevnad av protokoll, resursutnyttjande och säkerhet.
• Sexuell ångest kommer att bedömas av FSDS-R.
• Symtom på genital GVHD kommer att bedömas genom specialutvecklade frågor baserade på kliniska och erfarna manifestationer av genital GVHD.
• Symtom på GVHD i andra organ kommer att bedömas av den kroniska GVHD-symtomskalan. Skalan innehåller 30 artiklar i 7 underskalor (hud, öga, mun, lunga, näring, energi och psykologiskt), och patienter rapporterar sin symptomnivå under den senaste månaden.
• Livskvalitet kommer att bedömas av EORTC-C30.
• Symtombördan kommer att bedömas med MDASI. 5.7 Analys Studiens genomförbarhetsparametrar kommer att beskrivas och analyseras med hjälp av beskrivande statistik. Deltagarnas demografiska och kliniska egenskaper kommer att sammanfattas i procent för kategoriska variabler och medelvärde (SD) för icke-kategoriska variabler. Medelpoängen kommer att beräknas för varje grupp och jämföras med hjälp av studentens t-test. Frågeformulärens domäner kommer att beräknas för varje grupp och jämföras med Wilcoxons rank-summetest. Genomgående betraktas tvåsidiga P-värden <0,05 konfidensintervall som indikatorer av statistisk signifikans. Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av IBM SPSS Statistics för Windows, version 25.

Provstorlek

• Hos kvinnliga patienter, om man antar en skillnad på storlek 2,1 för det primära utfallet (FSFI) mellan interventions- och kontrollgruppen och en standardavvikelse på 3,86 poäng för det primära utfallet inom varje grupp och med ett tvåprovs t-test med en potens av 80 % för att upptäcka en signifikant skillnad på nivå 0,05 om 55 patienter ingår i varje behandlingsarm. För att ta hänsyn till en förväntad avhopp på 20 % beslutade utredarna att öka detta antal till en gruppstorlek på 66.
• Hos manliga patienter, anta en skillnad på storlek 5,0 för det primära utfallet (IIEF) mellan interventions- och kontrollgruppen och en standardavvikelse på 9,3 poäng för det primära utfallet inom varje grupp och med ett tvåprovs t-test med en potens av 80 % för att upptäcka en signifikant skillnad på nivå 0,05 om 56 patienter ingår i varje behandling ar. För att ta hänsyn till en förväntad avhopp på 20 % beslutade utredarna att öka detta antal till en gruppstorlek på 67.

Det är årligen cirka 95 patienter som får HSCT vid hematologiska avdelningen, Rigshospitalet. Baserat på detta och en förväntad acceptans på 75 %, siktar utredarna på att inkludera 133 patienter i varje arm av studien, och därför beräknas projektet pågå i 42 månader med start hösten 2021.