Salute sessuale nei pazienti con neoplasie ematologiche

Introduzione Poiché i tassi di sopravvivenza per le neoplasie ematologiche migliorano, aumenta di conseguenza la necessità di affrontare le complicanze a lungo termine. Le prove evidenziano che i pazienti sperimentano un elevato carico di sintomi, inclusa la disfunzione sessuale, e quindi un aumento del rischio di peggioramento della salute sessuale. La salute sessuale è uno stato di benessere fisico, mentale e sociale in relazione alla sessualità e può ridurre il disagio emotivo e migliorare la risposta psicosociale alla diagnosi di cancro e alle complicazioni successive al trattamento. Tuttavia, questa popolazione è sottorappresentata negli studi clinici che indagano sulla loro salute sessuale. È quindi essenziale includerli nei futuri studi clinici per avere una visione completa del loro stato di salute sessuale e della funzione sessuale. Questa conoscenza comporterà nuove opportunità per individuare sottogruppi di pazienti con rischio distinto di disfunzione sessuale, e questo porterà potenzialmente ad interventi mirati nella pratica clinica verso questa specifica popolazione.

Nei pazienti con neoplasie ematologiche sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) la disfunzione sessuale è uno dei problemi più frequenti a lungo termine. Le disfunzioni sessuali comprendono diminuzione della libido, alterazioni vaginali, disfunzione erettile ed eiaculatoria, disfunzione degli ormoni sessuali, dispareunia e infertilità. Nello specifico, una reazione immunologica nel tessuto cutaneo chiamata malattia del trapianto genitale contro l'ospite (GHVD), è un importante determinante della disfunzione sessuale in questa popolazione. La GVHD genitale può portare a stenosi vaginale, tessuto cicatriziale e aderenze nei vasi sanguigni, eruzioni cutanee e aumento della sensibilità della pelle dei genitali. Nonostante le crescenti evidenze sulle manifestazioni cliniche, si tratta ancora di una complicanza poco riconosciuta e sottostimata dell’HCST nella pratica clinica a causa della natura non specifica dei sintomi presentati e della scarsa consapevolezza della condizione. In una precedente revisione sistematica, i ricercatori hanno concluso che molteplici aspetti della sessualità erano influenzati in seguito al trattamento con HSCT e che l’impatto e l’etologia di queste alterazioni sessuali erano diversi tra i sessi. Pertanto, i ricercatori hanno studiato l'impatto dell'HSCT sulla sessualità in una recente indagine longitudinale. I risultati hanno mostrato un declino significativo della funzione sessuale complessiva sia negli uomini che nelle donne. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha studiato esclusivamente la GVHD genitale femminile, in piccole popolazioni e solo pochi hanno incluso valutazioni della funzione sessuale prima dell'HSCT. Nessuno studio precedente ha indagato l'effetto di un intervento multimodale specificamente focalizzato sulla valutazione della funzione sessuale attraverso consultazioni sessuali guidate da infermieri e sul riconoscimento precoce della GVHD genitale nei pazienti durante il trattamento con HSCT. Pertanto, un ulteriore riconoscimento dei sintomi sessuali e un follow-up regolare possono eventualmente aiutare a migliorare l’individuazione e facilitare il trattamento precoce delle complicanze sessuali, inclusa la GVHD genitale. Ciò aiuterà la nostra comprensione nello sviluppo di strategie sistematiche per prevenire o trattare i suoi effetti a lungo termine.

Ipotesi

Questo studio si basa sulle seguenti ipotesi o presupposti:

Studio 1

• I ricercatori ipotizzano che i pazienti affetti da neoplasie ematologiche riferiscano una compromissione della funzione sessuale e che le disfunzioni sessuali siano associate ad un elevato carico di sintomi, disagio sessuale, ridotta qualità della vita e aumento di ansia e depressione.

Studio 2

• I ricercatori ipotizzano che un intervento multimodale con consulenza sessuale guidata da infermieri e valutazioni genitali sistematiche sia fattibile e migliorerà la funzione sessuale nei pazienti sottoposti a HSCT

Scopo Lo scopo generale di questo studio è indagare la salute sessuale nei pazienti trattati per una neoplasia ematologica e generare conoscenze basate sulla ricerca sulla fattibilità e sugli effetti di un intervento multimodale con consulenza sessuale guidata da infermieri e valutazione genitale sistematica sulla funzione sessuale in pazienti durante il trattamento con HSCT.

Gli obiettivi specifici degli studi sono:

Studio 1

• Esaminare la salute sessuale nei pazienti affetti da neoplasie ematologiche in Danimarca ed esaminare la prevalenza e i fattori associati alla disfunzione sessuale in questa popolazione.

Studio 2

• Indagare la fattibilità e l'effetto di un intervento multimodale randomizzato con consulenza sessuale guidata da infermieri e valutazione sistematica dei genitali sul miglioramento della funzione sessuale nei pazienti sottoposti a HSCT.

Descrizione dello studio studio 1 4.1 Scopo Esaminare la salute sessuale nei pazienti affetti da neoplasie ematologiche in Danimarca ed esaminare la prevalenza e i fattori associati alla disfunzione sessuale in questa popolazione.

4.2 Progettazione e metodi Questo studio è uno studio nazionale esplorativo trasversale che esamina la salute sessuale in diverse malattie ematologiche maligne in Danimarca.

4.3 Partecipanti I partecipanti con malattie ematologiche maligne, in particolare leucemia mieloide acuta (LMA), leucemia linfatica acuta (LLA), leucemia linfatica cronica (LLC), leucemia mieloide cronica (LMC), mieloma multiplo, linfoma non Hodgkin, linfoma di Hodgkin, sono idonei se > 18 anni con tempo post diagnosi > 3 mesi fino a 10 anni. I partecipanti sono esclusi se non sono in grado di leggere o parlare danese o se hanno un disturbo cognitivo.

4.4 Reclutamento e procedura I partecipanti idonei saranno identificati attraverso il Registro Nazionale dei Pazienti. Quindi, l’Autorità danese per i dati sanitari verrà utilizzata per estrarre un campione rappresentativo da tutti i potenziali partecipanti ammissibili. Questo campione sarà basato su misurazioni statistiche per ottenere un elevato potere statistico. I partecipanti idonei riceveranno informazioni sullo studio, forniranno il consenso informato scritto e riceveranno i questionari elettronicamente tramite e-book.

4.5 Raccolta dati

Le caratteristiche del partecipante e della malattia saranno ottenute dai partecipanti. Questi includeranno età, sesso, stato civile, istruzione, condizione lavorativa, tipo e stato di malattia, tipo e intensità del trattamento ricevuto e ospedale trattato. La misura degli esiti riferiti dal paziente (PROM) include:

• La salute sessuale sarà valutata dall'indice della funzione sessuale femminile (FSFI) nelle partecipanti di sesso femminile. Il FSFI è una breve misura self-report composta da 19 item della funzione sessuale femminile che fornisce punteggi su sei domini: desiderio, eccitazione, lubrificazione, orgasmo, soddisfazione e pai. Nei partecipanti di sesso maschile, la salute sessuale sarà valutata mediante il questionario sull'indice internazionale della funzione erettile (IIEF). L'IIEF è un breve strumento di autovalutazione multidimensionale composto da 15 item ampiamente utilizzato per la valutazione della funzione sessuale maschile che dimostra i punteggi in cinque ambiti: funzione erettile, funzione orgasmica, desiderio sessuale, soddisfazione nei rapporti sessuali e soddisfazione generale.
• Il disagio sessuale sarà valutato mediante la Female Sexual Distress Scale - Revised (FSDS-R). FSDS-R è una misura composta da 13 item che valuta il disagio sessuale specificamente correlato al basso desiderio sessuale. La scala è stata sviluppata per l'uso in pazienti di sesso femminile, ma è stata recentemente convalidata in pazienti di sesso maschile con eccellente coerenza interna e affidabilità test-retest.
• La qualità della vita sarà valutata dal questionario sulla qualità della vita dell'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC-C30). L'EORTC-C30 è una misura multidimensionale della qualità della vita composta da 30 elementi progettata per l'uso nei pazienti affetti da cancro.
• Il carico dei sintomi sarà valutato con M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI), che è una misura di 19 elementi e valuta la gravità di 13 sintomi e il loro impatto nei pazienti affetti da cancro.
• Il benessere psicologico sarà valutato e misurato utilizzando la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), che è una breve misura di autovalutazione composta da 14 item di ansia e depressione.

4.6 Analisi L'analisi statistica sarà condotta utilizzando IBM SPSS Statistics per Windows, versione 25. In tutto, i valori P bilaterali <0,05 intervalli di confidenza sono considerati indicatori di significatività statistica.

Descrizione dello studio studio 2 5.1. Scopo Investigare la fattibilità e l'effetto di un intervento multimodale randomizzato con consulenza sessuale guidata da infermieri e valutazione genitale sistematica sul miglioramento della funzione sessuale nei pazienti sottoposti a trapianto.

5.2 Disegno e metodi Questo studio è uno studio prospettico randomizzato e controllato a due bracci per valutare la fattibilità e l'effetto di un intervento multimodale non farmacologico per affrontare la salute sessuale nei pazienti sottoposti a HSCT.

5.3 Partecipanti I pazienti (età>18 anni) con un tumore maligno ematologico che è previsto sottoporsi a un HSCT, che forniscono il consenso informato scritto e possono comprendere, parlare e leggere il danese sono idonei a partecipare. I criteri di esclusione includono pazienti con demenza, disturbi psicotici o altre malattie o condizioni cognitive che ostacolano la partecipazione.

5.4 Reclutamento e procedura I pazienti saranno reclutati dal Dipartimento di Ematologia, Rigshospitalet. I partecipanti idonei ricevono informazioni orali e scritte sul progetto dal ricercatore primario (KHN) durante la settimana di preesame prima dell'HSCT. I pazienti saranno informati sullo studio, sui benefici percepiti, sui rischi e sulle precauzioni di sicurezza, nonché sui loro diritti personali nel partecipare allo studio. I partecipanti allo studio che completano i questionari di base verranno quindi randomizzati e ai partecipanti al gruppo di intervento verrà programmata la loro prima valutazione.

Randomizzazione e cieco I pazienti inclusi nello studio saranno randomizzati in rapporto 1:1 al gruppo di intervento o al gruppo di controllo (terapia abituale) da KHN. La randomizzazione e la stratificazione (età, diagnosi) verranno eseguite tramite il modulo di randomizzazione in Redcap. Poiché non è fattibile, il ricercatore principale e il paziente non saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo. Tuttavia, per ridurre il rischio di errori di rilevamento, lo sperimentatore non sarà in grado di vedere l'assegnazione del gruppo durante l'immissione dei dati. Inoltre, lo statistico non sarà in grado di riconoscere l'allocazione durante l'analisi dei dati. L'identità di ciascun paziente sarà mascherata e potrà essere nuovamente identificata solo utilizzando un file chiave conservato separatamente.

Cure abituali I pazienti assegnati al gruppo di controllo riceveranno le cure abituali che includono la valutazione dei genitali durante la settimana di preesame prima del trapianto. Durante il percorso del trattamento, l'esame genitale viene condotto quando i sintomi genitali vengono segnalati dall'operatore sanitario o dal paziente. I pazienti nel braccio di controllo riceveranno una valutazione finale con valutazione genitale e consulenza sessuale guidata dagli infermieri. La raccolta dei dati con PROM sarà condotta prima della valutazione genitale finale e della consulenza sessuale guidata dagli infermieri.

5.5 Intervento multimodale sulla disfunzione sessuale L'intervento consiste nella consulenza sessuale guidata dagli infermieri e nella valutazione sistematica dei genitali (Figura 1). L'intervento inizia durante la settimana di preesame prima dell'HSCT e nei successivi 18 mesi.

Consulenza sessuale gestita da infermieri L'intervento prevede cinque sezioni di consulenza sessuale gestite da infermieri. I partecipanti parteciperanno alla loro prima sessione di consulenza sessuale guidata da infermieri tre mesi dopo il trapianto con KHN che è un'infermiera esperta nel trapianto. I pazienti compileranno i PROMS relativi alla GVHD e alla funzione sessuale come strumento di screening che guiderà la sessione di consulenza e la successiva valutazione genitale. La consulenza consiste nell'orientamento e nel follow-up su questioni rilevanti relative alla malattia e al trattamento delle complicanze sessuali, inclusa la GVHD genitale. La prima visita di intervento sarà condotta di persona in ambulatorio. Le visite successive possono essere effettuate di persona o telefonicamente. I partecipanti con problemi complessi di salute sessuale verranno indirizzati alla Clinica per la salute sessuale del Rigshospitalet per un'ulteriore valutazione.

Valutazione genitale Le pazienti di sesso femminile verranno sottoposte a una visita ginecologica di base con uno specialista esperto in cure ginecologiche post-trapianto durante la settimana pre-visita. Durante l'intervento i pazienti verranno sottoposti a 5 visite di controllo preventivo che includono un esame e una valutazione genitale compresi i sintomi della menopausa, la GVH genitale e le neoplasie del tratto genitale.

I pazienti di sesso maschile verranno sottoposti a una visita urologica di base con uno specialista esperto in cure urologiche post-trapianto. Durante l'intervento i pazienti avranno 5 visite di controllo preventivo e la consultazione includerà un esame e una valutazione genitale inclusa la GVHD genitale.

5.6 Raccolta dati

Le caratteristiche del partecipante e della malattia saranno ottenute dai partecipanti. Questi includeranno età, sesso, stato civile, istruzione, condizione lavorativa, tipo e stato di malattia, tipo e intensità del trattamento. La misura degli esiti riferiti dal paziente (PROM) include:

Il risultato principale

• L'esito primario è la funzione sessuale che sarà valutata dal FSFI nei partecipanti di sesso femminile e nei partecipanti di sesso maschile dall'IIEF.

Risultati secondari

• La fattibilità dell'intervento sarà valutata come accettabilità, fattibilità, integrazione, aderenza al protocollo, utilizzo delle risorse e sicurezza.
• Il disagio sessuale sarà valutato dal FSDS-R.
• I sintomi della GVHD genitale saranno valutati mediante domande appositamente sviluppate basate su manifestazioni cliniche ed esperienze di GVHD genitale.
• I sintomi della GVHD in altri organi saranno valutati mediante la scala dei sintomi della GVHD cronica. La scala contiene 30 elementi in 7 sottoscale (pelle, occhi, bocca, polmoni, nutrizione, energia e psicologico) e i pazienti riferiscono il loro livello di sintomi nell'ultimo mese.
• La qualità della vita sarà valutata da EORTC-C30.
• Il carico dei sintomi sarà valutato con MDASI. 5.7 Analisi I parametri di fattibilità dello studio saranno descritti e analizzati utilizzando statistiche descrittive. Le caratteristiche demografiche e cliniche dei partecipanti saranno riassunte in percentuali per le variabili categoriali e media (SD) per le variabili non categoriche. Il punteggio medio verrà calcolato per ciascun gruppo e confrontato utilizzando il test t dello studente. I domini dei questionari saranno calcolati per ciascun gruppo e confrontati utilizzando il test della somma dei ranghi di Wilcoxon. In tutto, i valori P bilaterali <0,05 intervalli di confidenza sono considerati indicatori di significatività statistica. L'analisi statistica sarà condotta utilizzando IBM SPSS Statistics per Windows, versione 25.

Misura di prova

• Nelle pazienti di sesso femminile, assumendo una differenza di dimensione 2,1 per l'esito primario (FSFI) tra il gruppo di intervento e quello di controllo e una deviazione standard di 3,86 punti per l'esito primario all'interno di ciascun gruppo e con un t-test a due campioni con una potenza di 80 % per rilevare una differenza significativa al livello 0,05 se in ciascun braccio di trattamento sono inclusi 55 pazienti. Per tenere conto di un tasso di abbandono previsto del 20 %, i ricercatori hanno deciso di aumentare questo numero fino a un gruppo di 66 persone.
• Nei pazienti di sesso maschile, assumendo una differenza di dimensione 5,0 per l'esito primario (IIEF) tra il gruppo di intervento e quello di controllo e una deviazione standard di 9,3 punti per l'esito primario all'interno di ciascun gruppo e con un t-test a due campioni con una potenza di 80 % per rilevare una differenza significativa al livello 0,05 se 56 pazienti sono inclusi in ciascun trattamento ar. Per tenere conto di un tasso di abbandono previsto del 20 %, i ricercatori hanno deciso di aumentare questo numero fino a un gruppo di 67 persone.

Ogni anno vengono sottoposti a trapianto circa 95 pazienti presso il Dipartimento di Ematologia del Rigshospitalet. Sulla base di questo e di un’accettazione prevista del 75%, i ricercatori mirano a includere 133 pazienti in ciascun braccio dello studio, e quindi si stima che il progetto durerà 42 mesi, a partire dall’autunno 2021.