Salud sexual en pacientes con neoplasias hematológicas

Introducción A medida que mejoran las tasas de supervivencia de las neoplasias hematológicas, existe una mayor necesidad de abordar las complicaciones a largo plazo. La evidencia destaca que los pacientes experimentan una alta carga de síntomas, incluida la disfunción sexual, y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de sufrir una disminución de la salud sexual. La salud sexual es un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad, y puede reducir el malestar emocional y mejorar la respuesta psicosocial al diagnóstico de cáncer y las complicaciones posteriores al tratamiento. Aún así, esta población está subrepresentada en los ensayos clínicos que investigan su salud sexual. Por tanto, es fundamental incluirlos en futuros ensayos clínicos para tener una visión integral de su estado de salud sexual y función sexual. Este conocimiento implicará nuevas oportunidades para detectar subgrupos de pacientes con riesgo distinto de disfunción sexual, y esto conducirá potencialmente a intervenciones dirigidas en la práctica clínica hacia esta población específica.

En pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), la disfunción sexual es uno de los problemas a largo plazo más frecuentes. Las disfunciones sexuales incluyen disminución de la libido, alteraciones vaginales, disfunción eréctil y eyaculatoria, disfunción de las hormonas sexuales, dispareunia e infertilidad. Específicamente, una reacción inmunológica en el tejido de la piel llamada enfermedad de injerto genital contra huésped (GHVD), es un determinante importante de la disfunción sexual en esta población. La EICH genital puede provocar estenosis vaginal, tejido cicatricial y adherencias en los vasos sanguíneos, erupción cutánea y aumento de la sensibilidad en la piel de los genitales. A pesar de la creciente evidencia sobre las manifestaciones clínicas, todavía es una complicación poco reconocida y subestimada del HCST en la práctica clínica debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas que se presentan y al bajo conocimiento de la afección. En una revisión sistemática anterior, los investigadores concluyeron que múltiples aspectos de la sexualidad se vieron afectados después del tratamiento con TCMH, y que el impacto y la etología de estas alteraciones sexuales fueron diferentes entre los géneros. Por lo tanto, los investigadores investigaron el impacto del TCMH en la sexualidad en una encuesta longitudinal actual. Los resultados mostraron una disminución significativa en la función sexual general tanto en hombres como en mujeres. Aún así, la mayoría de los estudios han investigado únicamente la EICH genital femenina, en poblaciones pequeñas y solo unos pocos han incluido evaluaciones de la función sexual antes del TCMH. Ningún estudio previo ha investigado el efecto de una intervención multimodal centrada específicamente en la evaluación de la función sexual mediante consultas sexuales dirigidas por enfermeras y el reconocimiento temprano de la EICH genital en pacientes durante el tratamiento con TCMH. Por lo tanto, un mayor reconocimiento de los síntomas sexuales y un seguimiento regular posiblemente puedan ayudar a mejorar la detección y facilitar el tratamiento temprano de las complicaciones sexuales, incluida la EICH genital. Esto ayudará a nuestra comprensión en el desarrollo de estrategias sistemáticas para prevenir o tratar sus efectos a largo plazo.

Hipótesis

Este estudio se basa en las siguientes hipótesis o supuestos:

Estudio 1

• Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes con neoplasias hematológicas informan una función sexual deteriorada y que la disfunción sexual se asocia con una alta carga de síntomas, angustia sexual, calidad de vida reducida y aumento de la ansiedad y la depresión.

Estudio 2

• Los investigadores plantean la hipótesis de que una intervención multimodal con asesoramiento sexual dirigido por enfermeras y evaluaciones genciales sistemáticas es factible y mejorará la función sexual en pacientes sometidos a TCMH

Objetivo El objetivo general de este estudio es investigar la salud sexual en pacientes tratados por una neoplasia maligna hematológica y generar conocimiento basado en la investigación sobre la viabilidad y el efecto de una intervención multimodal con asesoramiento sexual dirigido por enfermeras y evaluación genital sistemática sobre la función sexual en pacientes durante su tratamiento con TCMH.

Los objetivos específicos de los estudios son:

Estudio 1

• Examinar la salud sexual de pacientes con neoplasias hematológicas malignas en Dinamarca y examinar la prevalencia y los factores asociados con la disfunción sexual en esta población.

Estudio 2

• Investigar la viabilidad y el efecto de una intervención multimodal aleatoria con asesoramiento sexual dirigido por enfermeras y evaluación genital sistemática para mejorar la función sexual en pacientes sometidos a TCMH.

Descripción del estudio estudio 1 4.1 Objetivo Examinar la salud sexual en pacientes con neoplasias malignas hematológicas en Dinamarca y examinar la prevalencia y los factores asociados con la disfunción sexual en esta población.

4.2 Diseño y métodos Este estudio es un estudio nacional transversal exploratorio que examina la salud sexual en diferentes enfermedades hematológicas malignas en Dinamarca.

4.3 Participantes Los participantes con enfermedades hematológicas malignas, específicamente leucemia mieloide aguda (AML), leucemia linfática aguda (ALL), leucemia linfática crónica (CLL), leucemia mieloide crónica (CML), mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin, linfoma de Hodgkin, son elegibles si > 18 años con tiempo post diagnóstico > 3 meses hasta 10 años. Los participantes quedan excluidos si no saben leer ni hablar danés o tienen un trastorno cognitivo.

4.4 Reclutamiento y procedimiento Los participantes elegibles serán identificados a través del Registro Nacional de Pacientes. Luego, se solicitará la Autoridad Danesa de Datos Sanitarios para extraer una muestra representativa de todos los posibles participantes elegibles. Esta muestra se basará en mediciones estadísticas para lograr un alto poder estadístico. Los participantes elegibles recibirán información sobre el estudio, proporcionarán su consentimiento informado por escrito y recibirán los cuestionarios electrónicamente a través de libros electrónicos.

4.5 Recopilación de datos

Las características del participante y de la enfermedad se obtendrán de los participantes. Estos incluirán edad, sexo, estado civil, educación, situación laboral, tipo y estado de enfermedad, tipo e intensidad del tratamiento recibido y hospital atendido. La medida de resultado informada por el paciente (PROM) incluye:

• La salud sexual será evaluada mediante el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI) en las participantes femeninas. FSFI es una breve medida de autoinforme de 19 ítems de la función sexual femenina que proporciona puntuaciones en seis dominios: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y pai. En los participantes masculinos, la salud sexual será evaluada mediante el Índice Internacional de Cuestionario de Función Eréctil (IIEF). IIEF es un breve instrumento de autoinforme multidimensional ampliamente utilizado de 15 ítems para la evaluación de la función sexual masculina que demuestra puntuaciones en cinco dominios: función eréctil, función orgásmica, deseo sexual, satisfacción sexual y satisfacción general.
• La angustia sexual se evaluará mediante la Escala de angustia sexual femenina - Revisada (FSDS-R). FSDS-R es una medida de 13 ítems que evalúa la angustia sexual relacionada específicamente con el bajo deseo sexual. La escala se desarrolló para su uso en pacientes femeninas, pero recientemente se validó en pacientes masculinos con excelente consistencia interna y confiabilidad test-retest.
• La calidad de vida será evaluada por el Cuestionario de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC-C30). EORTC-C30 es una medida de calidad de vida multidimensional de 30 ítems diseñada para su uso en pacientes con cáncer.
• La carga de síntomas se evaluará con el Inventario de síntomas del M.D. Anderson (MDASI), que es una medida de 19 elementos y evalúa la gravedad de 13 síntomas y su impacto en pacientes con cáncer.
• El bienestar psicológico se evaluará y medirá mediante la Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS), que es una breve medida de autoinforme de ansiedad y depresión de 14 ítems.

4.6 Análisis El análisis estadístico se realizará utilizando IBM SPSS Statistics para Windows, versión 25. En todo momento, los valores de P bilaterales <0,05 intervalos de confianza se consideran indicadores de significación estadística.

Descripción del estudio estudio 2 5.1. Objetivo Investigar la viabilidad y el efecto de una intervención multimodal aleatoria con asesoramiento sexual dirigido por enfermeras y evaluación gencial sistemática para mejorar la función sexual en pacientes sometidos a TCMH.

5.2 Diseño y métodos Este estudio es un ensayo controlado aleatorio prospectivo de dos brazos para evaluar la viabilidad y efecto de una intervención no farmacológica multimodal para abordar la salud sexual en pacientes sometidos a TCMH.

5.3 Participantes Los pacientes (edad>18 años) con una neoplasia maligna hematológica que estén planificados para someterse a un TCMH, que brinden su consentimiento informado por escrito y puedan comprender, hablar y leer danés son elegibles para participar. Los criterios de exclusión incluyen pacientes con demencia, trastornos psicóticos u otras enfermedades o condiciones cognitivas que dificulten la participación.

5.4 Reclutamiento y procedimiento Los pacientes serán reclutados en el Departamento de Hematología del Rigshospitalet. Los participantes elegibles reciben información del proyecto oral y escrita del investigador de investigación principal (KHN) durante la semana de examen previo al HSCT. Se informará a los pacientes sobre el ensayo, los beneficios, riesgos y precauciones de seguridad percibidos, y sobre sus derechos personales al participar en el ensayo. Luego, los participantes del estudio que completen los cuestionarios iniciales son asignados al azar y los participantes del grupo de intervención serán programados para su primera evaluación.

Aleatorización y cegamiento Los pacientes incluidos en el estudio serán asignados al azar en una proporción de 1:1 al grupo de intervención o al grupo de control (atención habitual) por KHN. La aleatorización y estratificación (edad, diagnóstico) se realizarán a través del módulo de aleatorización en Redcap. Como no es factible, el investigador principal y el paciente no estarán cegados a la asignación de grupos. Sin embargo, para reducir el riesgo de sesgo de detección, el investigador estará cegado a la asignación de grupos durante el ingreso de datos. Además, el estadístico estará cegado a la asignación durante el análisis de los datos. La identidad de cada paciente estará enmascarada y solo podrá volver a identificarse mediante un archivo de claves que se conserva por separado.

Atención habitual Los pacientes asignados al grupo de control recibirán la atención habitual que incluye evaluación genital durante la semana de examen previo antes del TCMH. Durante la trayectoria del tratamiento, se realiza un examen genital cuando el proveedor de atención médica o el paciente informan síntomas genitales. Los pacientes del grupo de control recibirán una evaluación final con evaluación genital y asesoramiento sexual dirigido por enfermeras. La recopilación de datos con PROM se llevará a cabo antes de la evaluación genital final y el asesoramiento sexual dirigido por enfermeras.

5.5 Intervención multimodal para la disfunción sexual La intervención consiste en asesoramiento sexual dirigido por enfermeras y evaluación genital sistemática (Figura 1). La intervención comienza durante la semana de preexamen antes del TCMH y los 18 meses siguientes.

Asesoramiento sexual dirigido por enfermeras La intervención consta de cinco secciones de asesoramiento sexual dirigido por enfermeras. Los participantes asistirán a su primera sesión de asesoramiento sexual dirigida por una enfermera tres meses después del TCMH con KHN, que es una enfermera con experiencia en TCMH. Los pacientes completarán los PROMS relacionados con la EICH y la función sexual como herramienta de detección que guía la sesión de asesoramiento y la posterior evaluación genital. El asesoramiento consiste en orientación y seguimiento sobre cuestiones relevantes relacionadas con la enfermedad y el tratamiento de las complicaciones sexuales, incluida la EICH genital. La primera visita de intervención se realizará de forma presencial en el ambulatorio. Las visitas posteriores se pueden realizar en persona o por teléfono. Los participantes con problemas complejos de salud sexual serán remitidos a la Clínica de Salud Sexual de Rigshospitalet para una evaluación adicional.

Evaluación genital Las pacientes femeninas tendrán una revisión ginecológica inicial con un especialista con experiencia en cuidados ginecológicos postrasplante durante su semana de preexamen. Durante la intervención, los pacientes tendrán 5 visitas de control preventivo que incluyen un examen y evaluación genital que incluye síntomas menopáusicos, GVH genital y neoplasias malignas del tracto genital.

Los pacientes masculinos tendrán una revisión urológica basal con un especialista con experiencia en cuidados urológicos postrasplante. Durante la intervención los pacientes tendrán 5 visitas de control preventivo, y la consulta incluirá un examen y evaluación genital incluyendo GVHD genital.

5.6 Recopilación de datos

Las características del participante y de la enfermedad se obtendrán de los participantes. Estos incluirán edad, sexo, estado civil, educación, situación laboral, tipo y estado de enfermedad, tipo e intensidad del tratamiento. La medida de resultado informada por el paciente (PROM) incluye:

Resultado primario

• El resultado primario es la función sexual que será evaluada por FSFI en mujeres participantes y en hombres por IIEF.

Resultados secundarios

• La viabilidad de la intervención se evaluará como aceptabilidad, practicabilidad, integración, cumplimiento del protocolo, utilización de recursos y seguridad.
• La angustia sexual será evaluada por el FSDS-R.
• Los síntomas de la EICH genital se evaluarán mediante preguntas especialmente desarrolladas basadas en manifestaciones clínicas y experimentadas de la EICH genital.
• Los síntomas de la EICH en otros órganos se evaluarán mediante la escala de síntomas de EICH crónica. La escala contiene 30 ítems en 7 subescalas (piel, ojos, boca, pulmones, nutrición, energía y psicológica), y los pacientes informan su nivel de síntomas durante el último mes.
• La calidad de vida será evaluada por EORTC-C30.
• La carga de síntomas se evaluará con MDASI. 5.7 Análisis Los parámetros de viabilidad del estudio se describirán y analizarán mediante estadística descriptiva. Las características demográficas y clínicas de los participantes se resumirán en porcentajes para variables categóricas y media (DE) para variables no categóricas. La puntuación media se calculará para cada grupo y se comparará mediante la prueba t de Student. Los dominios de los cuestionarios se calcularán para cada grupo y se compararán mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. En todo momento, los valores de P bilaterales <0,05 intervalos de confianza se consideran indicadores de significación estadística. El análisis estadístico se realizará utilizando IBM SPSS Statistics para Windows, versión 25.

Tamaño de la muestra

• En pacientes femeninas, suponiendo una diferencia de tamaño 2,1 para el resultado primario (FSFI) entre el grupo de intervención y control y una desviación estándar de 3,86 puntos para el resultado primario dentro de cada grupo y con una prueba t de dos muestras con una potencia de 80 % para detectar una diferencia significativa en el nivel 0,05 si se incluyen 55 pacientes en cada brazo de tratamiento. Para tener en cuenta una tasa de abandono esperada del 20%, los investigadores decidieron aumentar este número a un tamaño de grupo de 66.
• En pacientes masculinos, suponiendo una diferencia de tamaño 5,0 para el resultado primario (IIEF) entre el grupo de intervención y de control y una desviación estándar de 9,3 puntos para el resultado primario dentro de cada grupo y con una prueba t de dos muestras con una potencia de 80 % para detectar una diferencia significativa en el nivel 0,05 si se incluyen 56 pacientes en cada tratamiento ar. Para tener en cuenta una tasa de abandono esperada del 20%, los investigadores decidieron aumentar este número a un tamaño de grupo de 67.

Cada año, alrededor de 95 pacientes reciben TCMH en el Departamento de Hematología del Rigshospitalet. En base a esto y a una aceptación esperada del 75 %, los investigadores pretenden incluir 133 pacientes en cada brazo del estudio y, por lo tanto, se estima que el proyecto tendrá una duración de 42 meses, a partir del otoño de 2021.