Sexuální zdraví u pacientů s hematologickými malignitami

Úvod Jak se míra přežití u hematologických malignit zlepšuje, je následně potřeba řešit dlouhodobé komplikace. Důkazy zdůrazňují, že pacienti pociťují vysokou symptomatickou zátěž včetně sexuální dysfunkce, a proto mají zvýšené riziko sníženého sexuálního zdraví. Sexuální zdraví je stav fyzické, duševní a sociální pohody ve vztahu k sexualitě a může snížit emoční stres a zlepšit psychosociální reakci na diagnózu rakoviny a komplikace po léčbě. Přesto je tato populace nedostatečně zastoupena v klinických studiích zkoumajících jejich sexuální zdraví. Je proto nezbytné zahrnout je do budoucích klinických studií, abychom získali komplexní pohled na jejich stav sexuálního zdraví a sexuální funkce. Tyto poznatky přinesou nové příležitosti k detekci podskupin pacientů s výrazným rizikem sexuální dysfunkce, což potenciálně povede k cíleným intervencím v klinické praxi vůči této specifické populaci.

U pacientů s hematologickými malignitami podstupujícími transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) je sexuální dysfunkce jedním z nejčastějších dlouhodobých problémů. Sexuální dysfunkce zahrnují snížené libido, vaginální změny, erektilní a ejakulační dysfunkci, dysfunkci sexuálních hormonů, dyspareunii a neplodnost. Konkrétně imunologická reakce v kožní tkáni zvaná onemocnění genitálního štěpu proti hostiteli (GHVD), je hlavním determinantem sexuální dysfunkce u této populace. Genitální GVHD může vést k vaginální stenóze, zjizvené tkáni a srůstům v krevních cévách, vyrážce a zvýšené citlivosti na kůži genitálií. Navzdory přibývajícím důkazům o klinických projevech je to stále nedostatečně uznávaná a podceňovaná komplikace HCST v klinické praxi kvůli nespecifické povaze příznaků a nízké informovanosti o tomto stavu. V předchozím systematickém přehledu výzkumníci dospěli k závěru, že po léčbě HSCT bylo ovlivněno více aspektů sexuality a dopad a etologie těchto sexuálních změn se mezi pohlavími lišily. Proto vyšetřovatelé zkoumali dopad HSCT na sexualitu v nepříznivém longitudinálním průzkumu. Výsledky ukázaly významný pokles celkové sexuální funkce u mužů i žen. Přesto většina studií zkoumala pouze GVHD ženských genitálií v malých populacích a jen málo z nich zahrnovalo hodnocení sexuální funkce před HSCT. Žádné předchozí studie nezkoumaly účinek multimodální intervence specificky zaměřené na hodnocení sexuální funkce prostřednictvím sexuálních konzultací vedených sestrou a včasného rozpoznání genitální GVHD u pacientů během léčby HSCT. Další rozpoznání sexuálních příznaků a pravidelné sledování tedy může pomoci zlepšit detekci a usnadnit včasnou léčbu sexuálních komplikací včetně genitální GVHD. To nám pomůže pochopit vývoj systematických strategií k prevenci nebo léčbě jeho dlouhodobých účinků.

Hypotézy

Tato studie je založena na následujících hypotézách nebo předpokladech:

Studium 1

• Vyšetřovatelé předpokládají, že pacienti s hematologickými malignitami uvádějí zhoršenou sexuální funkci a že sexuální dysfunkce je spojena s vysokou symptomatologií, sexuálním stresem, sníženou kvalitou života a zvýšenou úzkostí a depresí.

Studium 2

• Vyšetřovatelé předpokládají, že multimodální intervence se sexuálním poradenstvím vedeným zdravotní sestrou a systematickým hodnocením pohlavních orgánů je proveditelná a zlepší sexuální funkce u pacientů podstupujících HSCT.

Cíl Celkovým cílem této studie je prozkoumat sexuální zdraví u pacientů léčených pro hematologickou malignitu a získat poznatky založené na výzkumu o proveditelnosti a účinku multimodální intervence se sexuálním poradenstvím vedeným sestrou a systematickým hodnocením genitálií na sexuální funkce v pacientů během léčby HSCT.

Konkrétní cíle studií jsou:

Studium 1

• Zkoumat sexuální zdraví pacientů s hematologickými malignitami v Dánsku a zkoumat prevalenci a faktory spojené se sexuální dysfunkcí v této populaci.

Studium 2

• Prozkoumat proveditelnost a účinek randomizované multimodální intervence se sexuálním poradenstvím vedeným sestrou a systematickým hodnocením genitálií na zlepšení sexuální funkce u pacientů podstupujících HSCT.

Popis studie studie 1 4.1 Cíl Zkoumat sexuální zdraví pacientů s hematologickými malignitami v Dánsku a prozkoumat prevalenci a faktory spojené se sexuální dysfunkcí v této populaci.

4.2 Design a metody Tato studie je explorativní průřezová národní studie zkoumající sexuální zdraví napříč různými hematologickými maligními onemocněními v Dánsku.

4.3 Účastníci Účastníci s hematologickými maligními onemocněními, konkrétně akutní myeloidní leukémií (AML), akutní lymfatickou leukémií (ALL), chronickou lymfatickou leukémií (CLL), chronickou myeloidní leukémií (CML), mnohočetným myelomem, non-Hodgkinovým lymfomem, Hodgkinovým lymfomem, jsou způsobilí, pokud > 18 let s časem po diagnóze > 3 měsíce až 10 let. Účastníci jsou vyloučeni, pokud nejsou schopni číst nebo mluvit dánsky nebo mají kognitivní poruchu.

4.4 Nábor a postup Způsobilí účastníci budou identifikováni prostřednictvím Národního registru pacientů. Poté bude Dánský úřad pro zdravotní údaje požádán o získání reprezentativního vzorku z úplných potenciálních způsobilých účastníků. Tento vzorek bude založen na statistických měřeních pro dosažení vysoké statistické síly. Způsobilí účastníci obdrží informace o studii, poskytnou písemný informovaný souhlas a obdrží dotazníky elektronicky prostřednictvím e-booků.

4.5 Sběr dat

Od účastníků budou získány charakteristiky účastníků a onemocnění. Ty budou zahrnovat věk, pohlaví, rodinný stav, vzdělání, zaměstnání, typ a stav onemocnění, typ a intenzitu přijaté léčby a léčenou nemocnici. Míra výsledku hlášená pacientem (PROM) zahrnuje:

• Sexuální zdraví bude hodnoceno pomocí indexu ženské sexuální funkce (FSFI) u žen. FSFI je stručné 19-položkové self-report měření ženské sexuální funkce, které poskytuje skóre v šesti doménách: touha, vzrušení, lubrikace, orgasmus, spokojenost a pai. U mužských účastníků bude sexuální zdraví hodnoceno pomocí The International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF). IIEF je krátký 15-položkový široce používaný multidimenzionální nástroj pro hodnocení mužské sexuální funkce, který dokazuje skóre v pěti doménách: erektilní funkce, orgastická funkce, sexuální touha, spokojenost při pohlavním styku a celková spokojenost.
• Sexuální tíseň bude hodnocena podle škály Female Sexual Distress – Revised (FSDS-R). FSDS-R je 13-položkové měřítko, které hodnotí sexuální úzkost specificky související s nízkou sexuální touhou. Stupnice byla vyvinuta pro použití u pacientek, ale nedávno byla ověřena u pacientů mužského pohlaví s vynikající vnitřní konzistencí a spolehlivostí testů a opakovaných testů.
• Kvalitu života bude hodnotit Dotazník kvality života Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC-C30). EORTC-C30 je 30-položkové multidimenzionální měřítko kvality života navržené pro použití u pacientů s rakovinou.
• Zátěž symptomů bude hodnocena pomocí inventáře symptomů M. D. Andersona (MDASI), což je 19 položkové měřítko a hodnotí závažnost 13 symptomů a jejich dopad na pacienty s rakovinou.
• Psychická pohoda bude hodnocena a měřena pomocí Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), což je stručné 14-položkové sebehodnotící měření úzkosti a deprese.

4.6 Analýza Statistická analýza bude provedena pomocí IBM SPSS Statistics pro Windows, verze 25. V celém rozsahu jsou oboustranné P-hodnoty <0,05 intervalu spolehlivosti považovány za indikátory statistické významnosti.

Studie popisu studie 2 5.1. Cíl Zkoumat proveditelnost a účinek randomizované multimodální intervence se sexuálním poradenstvím vedeným sestrou a systematickým hodnocením pohlavních orgánů na zlepšení sexuální funkce u pacientů podstupujících HSCT.

5.2 Design a metody Tato studie je prospektivní dvouramenná randomizovaná kontrolovaná studie k posouzení proveditelnosti a účinku multimodální nefarmakologické intervence k řešení sexuálního zdraví u pacientů podstupujících HSCT.

5.3 Účastníci Pacienti (věk > 18 let) s hematologickou malignitou, u kterých je plánováno podstoupit HSCT, kteří poskytnou informovaný písemný souhlas a dokážou rozumět, mluvit a číst dánsky, jsou způsobilí k účasti. Kritéria vyloučení zahrnují pacienty s demencí, psychotickými poruchami nebo jinými kognitivními chorobami nebo stavy, které brání účasti.

5.4 Nábor a postup Pacienti budou přijímáni z oddělení hematologie, Rigshospitalet. Způsobilí účastníci obdrží ústní a písemné informace o projektu od výzkumného pracovníka primárního výzkumu (KHN) během týdne před zkouškou před HSCT. Pacienti budou informováni o studii, vnímaných výhodách, rizicích a bezpečnostních opatřeních ao jejich osobních právech při vstupu do studie. Účastníci studie, kteří vyplní základní dotazníky, jsou poté randomizováni a účastníkům v intervenční skupině bude naplánováno jejich první hodnocení.

Randomizace a zaslepení Pacienti zařazení do studie budou pomocí KHN randomizováni v poměru 1:1 buď do intervenční skupiny nebo kontrolní skupiny (obvyklá péče). Randomizace a stratifikace (věk, diagnóza) bude prováděna prostřednictvím modulu randomizace v Redcap. Protože to není možné, primární zkoušející a pacient nebudou zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin. Aby se však snížilo riziko zkreslení detekce, bude vyšetřovatel při zadávání dat zaslepený vůči alokaci do skupin. Navíc bude statistik při analýze dat zaslepený vůči alokaci. Identita každého pacienta bude maskována a lze ji znovu identifikovat pouze pomocí samostatně uchovávaného souboru klíčů.

Obvyklá péče Pacientům zařazeným do kontrolní skupiny se dostane obvyklé péče, která zahrnuje vyšetření genitálií během týdne před HSCT před vyšetřením. Během léčby se provádí vyšetření genitálu, když jsou genitální symptomy hlášeny buď poskytovatelem zdravotní péče, nebo pacientem. Pacienti v kontrolní větvi obdrží závěrečné hodnocení s vyhodnocením genitálií a sexuálním poradenstvím pod vedením sestry. Sběr dat s PROM bude proveden před konečným hodnocením genitálií a před sexuálním poradenstvím pod vedením sestry.

5.5 Multimodální intervence v oblasti sexuální dysfunkce Intervence sestává ze sexuálního poradenství pod vedením sestry a systematického hodnocení genitálií (obrázek 1). Intervence začíná během jejich předběžného vyšetření týden před HSCT a následujících 18 měsíců.

Sexuální poradenství vedené sestrou Intervence zahrnuje pět sekcí sexuálního poradenství vedené sestrou. Účastníci se zúčastní svého prvního sexuálního poradenství pod vedením sestry tři měsíce po HSCT s KHN, která je zkušenou sestrou HSCT. Pacienti vyplní PROMS týkající se GVHD a sexuální funkce jako screeningový nástroj, který bude řídit poradenské sezení a následné vyšetření genitálií. Poradenství sestává z vedení a sledování relevantních otázek souvisejících s nemocí a léčbou sexuálních komplikací včetně genitální GVHD. První intervenční návštěva bude provedena osobně v ambulanci. Další návštěvy mohou být provedeny osobně nebo telefonicky. Účastníci s komplexními problémy v oblasti sexuálního zdraví budou odesláni na kliniku sexuálního zdraví v Rigshospitalet k dalšímu hodnocení.

Vyšetření genitálií Pacientky absolvují základní gynekologickou prohlídku u specialisty se zkušenostmi s potransplantační gynekologickou péčí během týdne před vyšetřením. Během intervence absolvují pacientky 5 preventivních kontrolních návštěv, které zahrnují průběžné vyšetření a zhodnocení genitálií včetně menopauzálních symptomů, genitální GVH a malignit genitálního traktu.

Mužští pacienti podstoupí základní urologické vyšetření u specialisty se zkušenostmi v potransplantační urologické péči. Během intervence absolvují pacienti 5 preventivních kontrolních návštěv a konzultace bude zahrnovat průběžné vyšetření a zhodnocení genitálií včetně genitální GVHD.

5.6 Sběr dat

Od účastníků budou získány charakteristiky účastníků a onemocnění. Ty budou zahrnovat věk, pohlaví, rodinný stav, vzdělání, zaměstnání, typ a stav onemocnění, typ a intenzitu léčby. Míra výsledku hlášená pacientem (PROM) zahrnuje:

Primární výsledek

• Primárním výsledkem je sexuální funkce, která bude hodnocena FSFI u žen a u mužských účastníků IIEF.

Sekundární výsledky

• Proveditelnost zásahu bude hodnocena jako přijatelnost, proveditelnost, integrace, dodržování protokolu, využití zdrojů a bezpečnost.
• Sexuální úzkost bude hodnocena FSDS-R.
• Příznaky genitální GVHD budou posuzovány pomocí speciálně vyvinutých otázek založených na klinických a prožitých projevech genitální GVHD.
• Symptomy GVHD v jiných orgánech budou hodnoceny pomocí stupnice chronických symptomů GVHD. Škála obsahuje 30 položek v 7 subškálách (kůže, oči, ústa, plíce, výživa, energie a psychologie) a pacienti udávají úroveň svých příznaků za poslední měsíc.
• Kvalitu života bude hodnotit EORTC-C30.
• Symptomatická zátěž bude hodnocena pomocí MDASI. 5.7 Analýza Parametry proveditelnosti studie budou popsány a analyzovány pomocí deskriptivní statistiky. Demografické a klinické charakteristiky účastníků budou shrnuty v procentech pro kategorické proměnné a průměr (SD) pro nekategorické proměnné. Pro každou skupinu bude vypočteno průměrné skóre a porovnáno pomocí studentova t-testu. Pro každou skupinu budou vypočítány domény dotazníků a porovnány pomocí Wilcoxonova rank-sum testu. V celém rozsahu jsou oboustranné P-hodnoty <0,05 intervalu spolehlivosti považovány za indikátory statistické významnosti. Statistická analýza bude provedena pomocí IBM SPSS Statistics pro Windows, verze 25.

Velikost vzorku

• U pacientek, za předpokladu rozdílu velikosti 2,1 pro primární výsledek (FSFI) mezi intervenovanou a kontrolní skupinou a standardní odchylky 3,86 bodu pro primární výsledek v každé skupině a s dvouvýběrovým t-testem se sílou 80 % k detekci významného rozdílu na hladině 0,05, pokud je v každém léčebném rameni zahrnuto 55 pacientů. Aby bylo možné zohlednit očekávanou míru předčasných odchodů ve výši 20 %, rozhodli se vyšetřovatelé zvýšit tento počet na velikost skupiny 66.
• U pacientů mužského pohlaví, za předpokladu rozdílu velikosti 5,0 pro primární výsledek (IIEF) mezi intervenovanou a kontrolní skupinou a standardní odchylky 9,3 bodů pro primární výsledek v každé skupině a s dvouvýběrovým t-testem se sílou 80 % k detekci významného rozdílu na hladině 0,05, pokud je do každé léčby zahrnuto 56 pacientů ar. Aby bylo možné zohlednit očekávanou míru předčasných odchodů ve výši 20 %, rozhodli se vyšetřovatelé zvýšit tento počet na velikost skupiny 67.

Na hematologickém oddělení Rigshospitalet ročně podstoupí HSCT asi 95 pacientů. Na základě tohoto a očekávaného přijetí 75 % se výzkumníci zaměřují na zahrnutí 133 pacientů do každé větve studie, a proto se odhaduje, že projekt bude probíhat po dobu 42 měsíců od podzimu 2021.