Saúde sexual em pacientes com doenças hematológicas

Introdução À medida que as taxas de sobrevivência para malignidades hematológicas melhoram, há subsequentemente uma necessidade maior de abordar complicações a longo prazo. As evidências destacam que os pacientes apresentam uma elevada carga de sintomas, incluindo disfunção sexual e, portanto, um risco aumentado de diminuição da saúde sexual. A saúde sexual é um estado de bem-estar físico, mental e social em relação à sexualidade e pode reduzir o sofrimento emocional e melhorar a resposta psicossocial ao diagnóstico de cancro e às complicações após o tratamento. Ainda assim, esta população está sub-representada em ensaios clínicos que investigam a sua saúde sexual. É, portanto, essencial incluí-los em futuros ensaios clínicos, a fim de ter uma visão abrangente da sua condição de saúde sexual e função sexual. Este conhecimento implicará novas oportunidades para detectar subgrupos de pacientes com risco distinto de disfunção sexual, e isso potencialmente levará a intervenções direcionadas na prática clínica para esta população específica.

Em pacientes com malignidades hematológicas submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), a disfunção sexual é um dos problemas mais frequentes a longo prazo. As disfunções sexuais incluem diminuição da libido, alterações vaginais, disfunção erétil e ejaculatória, disfunção nos hormônios sexuais, dispareunia e infertilidade. Especificamente, uma reação imunológica no tecido da pele chamada doença do enxerto contra hospedeiro genital (GHVD), é um dos principais determinantes da disfunção sexual nesta população. A GVHD genital pode causar estenose vaginal, tecido cicatricial e aderências nos vasos sanguíneos, erupção cutânea e aumento da sensibilidade na pele dos órgãos genitais. Apesar das evidências crescentes sobre as manifestações clínicas, ainda é uma complicação subreconhecida e subestimada da TCH na prática clínica devido à natureza inespecífica dos sintomas apresentados e ao baixo conhecimento da doença. Numa revisão sistemática anterior, os investigadores concluíram que múltiplos aspectos da sexualidade foram afetados após o tratamento com TCTH, e o impacto e a etologia destas alterações sexuais foram diferentes entre os sexos. Portanto, os investigadores investigaram o impacto do TCTH na sexualidade em uma nova pesquisa longitudinal. Os resultados mostraram um declínio significativo na função sexual geral em homens e mulheres. Ainda assim, a maioria dos estudos investigou apenas a DECH genital feminina, em pequenas populações, e apenas alguns incluíram avaliações da função sexual antes do TCTH. Nenhum estudo anterior investigou o efeito de uma intervenção multimodal focada especificamente na avaliação da função sexual por meio de consultas sexuais conduzidas por enfermeiras e no reconhecimento precoce da DECH genital em pacientes durante o tratamento com TCTH. Assim, um maior reconhecimento dos sintomas sexuais e um acompanhamento regular podem ajudar a melhorar a detecção e facilitar o tratamento precoce de complicações sexuais, incluindo a DECH genital. Isto ajudará a nossa compreensão no desenvolvimento de estratégias sistemáticas para prevenir ou tratar os seus efeitos a longo prazo.

Hipóteses

Este estudo é baseado nas seguintes hipóteses ou suposições:

Estudo 1

• Os investigadores levantam a hipótese de que pacientes com doenças malignas hematológicas relatam função sexual prejudicada e que a disfunção sexual está associada a alta carga de sintomas, sofrimento sexual, redução da qualidade de vida e aumento da ansiedade e depressão.

Estudo 2

• Os investigadores levantam a hipótese de que uma intervenção multimodal com aconselhamento sexual liderado por enfermeiras e avaliações genitais sistemáticas é viável e melhorará a função sexual em pacientes submetidos a TCTH

Objetivo O objetivo geral deste estudo é investigar a saúde sexual em pacientes tratados para uma malignidade hematológica e gerar conhecimento baseado em pesquisa sobre a viabilidade e o efeito de uma intervenção multimodal com aconselhamento sexual liderado por enfermeiras e avaliação genital sistemática sobre a função sexual em pacientes durante o tratamento com TCTH.

Os objetivos específicos dos estudos são:

Estudo 1

• Examinar a saúde sexual em pacientes com doenças hematológicas malignas na Dinamarca e examinar a prevalência e os factores associados à disfunção sexual nesta população.

Estudo 2

• Investigar a viabilidade e o efeito de uma intervenção multimodal randomizada com aconselhamento sexual liderado por enfermeiras e avaliação genital sistemática na melhoria da função sexual em pacientes submetidos a TCTH.

Descrição do estudo estudo 1 4.1 Objetivo Examinar a saúde sexual em pacientes com doenças hematológicas malignas na Dinamarca e examinar a prevalência e os fatores associados à disfunção sexual nesta população.

4.2 Desenho e métodos Este estudo é um estudo transversal exploratório nacional que examina a saúde sexual em diferentes doenças malignas hematológicas na Dinamarca.

4.3 Participantes Participantes com doenças hematológicas malignas, especificamente leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfática aguda (LLA), leucemia linfática crônica (LLC), leucemia mieloide crônica (LMC), mieloma múltiplo, linfoma não-Hodgkin, linfoma de Hodgkin, são elegíveis se > 18 anos com tempo pós diagnóstico > 3 meses até 10 anos. Os participantes são excluídos se não conseguirem ler ou falar dinamarquês ou se tiverem um distúrbio cognitivo.

4.4 Recrutamento e procedimento Os participantes elegíveis serão identificados através do Cadastro Nacional de Pacientes. Em seguida, a Autoridade Dinamarquesa de Dados de Saúde será aplicada para extrair uma amostra representativa de todos os potenciais participantes elegíveis. Esta amostra será baseada em medidas estatísticas para alcançar alto poder estatístico. Os participantes elegíveis receberão informações sobre o estudo, fornecerão consentimento informado por escrito e receberão os questionários eletronicamente por meio de e-books.

4.5 Coleta de dados

As características do participante e da doença serão obtidas dos participantes. Estes incluirão idade, sexo, estado civil, educação, situação profissional, tipo e situação da doença, tipo e intensidade do tratamento recebido e hospital tratado. A medida de resultado relatado pelo paciente (PROM) inclui:

• A saúde sexual será avaliada pelo Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) em participantes do sexo feminino. O FSFI é uma breve medida de autorrelato de 19 itens da função sexual feminina que fornece pontuações em seis domínios: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. Nos participantes do sexo masculino, a saúde sexual será avaliada pelo Questionário do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF). IIEF é um breve instrumento de autorrelato multidimensional de 15 itens amplamente utilizado para avaliação da função sexual masculina que comprova pontuações em cinco domínios: função erétil, função orgástica, desejo sexual, satisfação sexual e satisfação geral.
• O sofrimento sexual será avaliado pela Escala de Angústia Sexual Feminina - Revisada (FSDS-R). FSDS-R é uma medida de 13 itens que avalia o sofrimento sexual especificamente relacionado ao baixo desejo sexual. A escala foi desenvolvida para uso em pacientes do sexo feminino, mas foi recentemente validada em pacientes do sexo masculino com excelente consistência interna e confiabilidade teste-reteste.
• A qualidade de vida será avaliada pelo Questionário de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC-C30). EORTC-C30 é uma medida multidimensional de qualidade de vida de 30 itens projetada para uso em pacientes com câncer.
• A carga de sintomas será avaliada com o Inventário de Sintomas do MD Anderson (MDASI), que é uma medida de 19 itens e avalia a gravidade de 13 sintomas e seu impacto em pacientes com câncer.
• O bem-estar psicológico será avaliado e medido usando a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), que é uma breve medida de auto-relato de ansiedade e depressão de 14 itens.

4.6 Análise A análise estatística será realizada utilizando o IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25. Ao longo de todo o processo, valores P bilaterais <0,05 intervalos de confiança são considerados indicadores de significância estatística.

Descrição do estudo estudo 2 5.1. Objetivo Investigar a viabilidade e o efeito de uma intervenção multimodal randomizada com aconselhamento sexual liderado por enfermeiras e avaliação essencial sistemática na melhoria da função sexual em pacientes submetidos a TCTH.

5.2 Desenho e métodos Este estudo é um ensaio prospectivo randomizado controlado de dois braços para avaliar a viabilidade e o efeito de uma intervenção não farmacológica multimodal para abordar a saúde sexual em pacientes submetidos ao TCTH.

5.3 Participantes Pacientes (idade> 18 anos) com malignidade hematológica que estão planejados para serem submetidos a um TCTH, que fornecem consentimento informado por escrito e podem compreender, falar e ler dinamarquês são elegíveis para participar. Os critérios de exclusão incluem pacientes com demência, transtornos psicóticos ou outras doenças ou condições cognitivas que dificultam a participação.

5.4 Recrutamento e procedimento Os pacientes serão recrutados no Departamento de Hematologia do Rigshospitalet. Os participantes elegíveis recebem informações orais e escritas do projeto do investigador principal da pesquisa (KHN) durante a semana de pré-exame antes do TCTH. Os pacientes serão informados sobre o estudo, os benefícios, riscos e precauções de segurança percebidos, e sobre seus direitos pessoais ao participar do estudo. Os participantes do estudo que preencherem os questionários de linha de base serão então randomizados e os participantes do grupo de intervenção serão agendados para sua primeira avaliação.

Randomização e cegamento Os pacientes incluídos no estudo serão randomizados na proporção de 1:1 para o grupo de intervenção ou grupo de controle (cuidados usuais) por KHN. A randomização e a estratificação (idade, diagnóstico) serão realizadas através do módulo de randomização do Redcap. Por não ser viável, o investigador principal e o paciente não ficarão cegos quanto à alocação do grupo. No entanto, para reduzir o risco de viés de detecção, o investigador não terá conhecimento da alocação do grupo durante a entrada de dados. Além disso, o estatístico não terá conhecimento da alocação durante a análise dos dados. A identidade de cada paciente será mascarada e só poderá ser reidentificada usando um arquivo de chave mantido separadamente.

Cuidados habituais Os pacientes alocados no grupo de controle receberão cuidados habituais que incluem avaliação genital durante a semana pré-exame antes do TCTH. Durante a trajetória do tratamento, o exame genital é realizado quando os sintomas genitais são relatados pelo profissional de saúde ou pelo paciente. Os pacientes no braço de controle receberão uma avaliação final com avaliação genital e aconselhamento sexual conduzido por enfermeiras. A coleta de dados com PROM será realizada antes da avaliação genital final e do aconselhamento sexual liderado por enfermeiras.

5.5 Intervenção Multimodal para Disfunção Sexual A intervenção consiste em aconselhamento sexual liderado por enfermeiras e avaliação genital sistemática (Figura 1). A intervenção começa durante a semana pré-exame anterior ao TCTH e nos 18 meses subsequentes.

Aconselhamento sexual liderado por enfermeiras A intervenção envolve cinco seções de aconselhamento sexual lideradas por enfermeiras. Os participantes participarão de sua primeira sessão de aconselhamento sexual liderada por uma enfermeira, três meses após o TCTH, com KHN, que é uma enfermeira experiente em TCTH. Os pacientes preencherão os PROMS relacionados à DECH e à função sexual como ferramenta de triagem que orienta a sessão de aconselhamento e a posterior avaliação genital. O aconselhamento consiste em orientação e acompanhamento sobre questões relevantes relacionadas à doença e ao tratamento de complicações sexuais, incluindo a DECH genital. A primeira consulta de intervenção será realizada presencialmente no ambulatório. As visitas subsequentes poderão ser realizadas pessoalmente ou por telefone. Os participantes com problemas complexos de saúde sexual serão encaminhados à Clínica de Saúde Sexual em Rigshospitalet para avaliação adicional.

Avaliação genital Pacientes do sexo feminino farão uma revisão ginecológica inicial com um especialista com experiência em cuidados ginecológicos pós-transplante durante a semana pré-exame. Durante a intervenção, os pacientes terão 5 visitas de controle preventivo que incluem exame genital completo e avaliação, incluindo sintomas da menopausa, GVH genital e malignidades do trato genital.

Pacientes do sexo masculino farão uma revisão urológica inicial com um especialista com experiência em cuidados urológicos pós-transplante. Durante a intervenção, os pacientes terão 5 visitas de controle preventivo, e a consulta incluirá exame e avaliação genital completa, incluindo GVHD genital.

5.6 Coleta de dados

As características do participante e da doença serão obtidas dos participantes. Estes incluirão idade, sexo, estado civil, educação, situação profissional, tipo e situação da doença, tipo e intensidade do tratamento. A medida de resultado relatado pelo paciente (PROM) inclui:

Resultado primário

• O resultado primário é a função sexual que será avaliada pelo FSFI nas participantes do sexo feminino e nos participantes do sexo masculino pelo IIEF.

Resultados secundários

• A viabilidade da intervenção será avaliada como aceitabilidade, praticabilidade, integração, adesão ao protocolo, utilização de recursos e segurança.
• O sofrimento sexual será avaliado pelo FSDS-R.
• Os sintomas de GVHD genital serão avaliados por perguntas especialmente desenvolvidas com base em manifestações clínicas e experimentadas de GVHD genital.
• Os sintomas de DECH em outros órgãos serão avaliados pela escala de sintomas de DECH crônica. A escala contém 30 itens em 7 subescalas (pele, olhos, boca, pulmão, nutrição, energia e psicológico), e os pacientes relatam o nível de sintomas no último mês.
• A qualidade de vida será avaliada pelo EORTC-C30.
• A carga dos sintomas será avaliada com MDASI. 5.7 Análise Os parâmetros de viabilidade do estudo serão descritos e analisados ​​por meio de estatística descritiva. As características demográficas e clínicas dos participantes serão resumidas em porcentagens para variáveis ​​categóricas e média (DP) para variáveis ​​não categóricas. A pontuação média será calculada para cada grupo e comparada por meio do teste t de Student. Os domínios dos questionários serão calculados para cada grupo e comparados pelo teste de soma de postos de Wilcoxon. Ao longo de todo o processo, valores P bilaterais <0,05 intervalos de confiança são considerados indicadores de significância estatística. A análise estatística será conduzida usando IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25.

Tamanho da amostra

• Em pacientes do sexo feminino, assumindo uma diferença de tamanho 2,1 para o desfecho primário (FSFI) entre o grupo intervenção e controle e um desvio padrão de 3,86 pontos para o desfecho primário dentro de cada grupo e com um teste t de duas amostras com poder de 80 % para detectar uma diferença significativa no nível 0,05 se 55 pacientes forem incluídos em cada braço de tratamento. Para ter em conta uma taxa de abandono esperada de 20%, os investigadores decidiram aumentar este número para um tamanho de grupo de 66.
• Em pacientes do sexo masculino, assumindo uma diferença de tamanho 5,0 para o desfecho primário (IIEF) entre o grupo intervenção e controle e um desvio padrão de 9,3 pontos para o desfecho primário dentro de cada grupo e com um teste t de duas amostras com poder de 80 % para detectar uma diferença significativa no nível 0,05 se 56 pacientes forem incluídos em cada tratamento ar. Para ter em conta uma taxa de abandono esperada de 20%, os investigadores decidiram aumentar este número para um tamanho de grupo de 67.

Anualmente, cerca de 95 pacientes recebem TCTH no Departamento de Hematologia do Rigshospitalet. Com base nisso e em uma aceitação esperada de 75%, os investigadores pretendem incluir 133 pacientes em cada braço do estudo e, portanto, estima-se que o projeto dure 42 meses, começando no outono de 2021.