Zdrowie seksualne u pacjentów z nowotworami hematologicznymi

Wprowadzenie Wraz ze wzrostem przeżywalności nowotworów układu krwiotwórczego wzrasta potrzeba leczenia powikłań długoterminowych. Dowody podkreślają, że u pacjentów występuje duże obciążenie objawami, w tym dysfunkcjami seksualnymi, a co za tym idzie, zwiększone ryzyko pogorszenia zdrowia seksualnego. Zdrowie seksualne to stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego w powiązaniu z seksualnością, który może zmniejszyć cierpienie emocjonalne i poprawić reakcję psychospołeczną na diagnozę nowotworu i powikłania po leczeniu. Mimo to populacja ta jest niedostatecznie reprezentowana w badaniach klinicznych oceniających ich zdrowie seksualne. Dlatego istotne jest włączenie ich do przyszłych badań klinicznych, aby uzyskać kompleksowy obraz ich stanu zdrowia seksualnego i funkcji seksualnych. Wiedza ta pociągnie za sobą nowe możliwości wykrywania podgrup pacjentów z wyraźnym ryzykiem dysfunkcji seksualnych, co potencjalnie doprowadzi do ukierunkowanych interwencji w praktyce klinicznej wobec tej konkretnej populacji.

U pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego poddawanych przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT) zaburzenia seksualne są jednym z najczęstszych problemów długoterminowych. Zaburzenia seksualne obejmują zmniejszenie libido, zmiany w pochwie, zaburzenia erekcji i ejakulacji, zaburzenia hormonów płciowych, dyspareunię i niepłodność. W szczególności reakcja immunologiczna w tkance skóry, zwana chorobą przeszczepu narządów płciowych przeciwko gospodarzowi (GHVD), jest głównym czynnikiem determinującym dysfunkcje seksualne w tej populacji. GVHD narządów płciowych może prowadzić do zwężenia pochwy, blizn i zrostów w naczyniach krwionośnych, wysypki i zwiększonej wrażliwości skóry narządów płciowych. Pomimo coraz większej liczby dowodów dotyczących objawów klinicznych, w praktyce klinicznej jest to wciąż niedoceniane i niedoceniane powikłanie HCST ze względu na niespecyficzny charakter występujących objawów i niską świadomość choroby. W poprzednim przeglądzie systematycznym badacze doszli do wniosku, że leczenie HSCT wpływa na wiele aspektów seksualności, a wpływ i etologia tych zmian seksualnych są różne w zależności od płci. Dlatego badacze zbadali wpływ HSCT na seksualność w najnowszym badaniu podłużnym. Wyniki wykazały znaczny spadek ogólnych funkcji seksualnych zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Mimo to większość badań dotyczyła wyłącznie GVHD żeńskich narządów płciowych, w małych populacjach, a tylko w nielicznych uwzględniono ocenę funkcji seksualnych przed HSCT. W żadnych wcześniejszych badaniach nie oceniano wpływu interwencji multimodalnej skupiającej się szczególnie na ocenie funkcji seksualnych poprzez konsultacje seksualne prowadzone przez pielęgniarkę i wczesne rozpoznanie GVHD narządów płciowych u pacjentów podczas leczenia HSCT. Zatem dalsze rozpoznawanie objawów seksualnych i regularne kontrole mogą pomóc w poprawie wykrywania i ułatwieniu wczesnego leczenia powikłań seksualnych, w tym GVHD narządów płciowych. Pomoże nam to w zrozumieniu rozwoju systematycznych strategii zapobiegania lub leczenia długoterminowych skutków choroby.

Hipotezy

Badanie to opiera się na następujących hipotezach lub założeniach:

Badanie 1

• Badacze stawiają hipotezę, że pacjenci z nowotworami hematologicznymi zgłaszają upośledzenie funkcji seksualnych oraz że dysfunkcje seksualne wiążą się z dużym obciążeniem objawami, dystresem seksualnym, obniżoną jakością życia oraz zwiększonym lękiem i depresją.

Badanie 2

• Badacze stawiają hipotezę, że multimodalna interwencja obejmująca poradnictwo seksualne prowadzone przez pielęgniarkę i systematyczną ocenę stanu zdrowia jest wykonalna i poprawi funkcje seksualne u pacjentów poddawanych HSCT

Cel Ogólnym celem tego badania jest zbadanie zdrowia seksualnego pacjentów leczonych z powodu nowotworu hematologicznego oraz wygenerowanie wiedzy opartej na badaniach na temat wykonalności i skutków interwencji multimodalnej obejmującej poradnictwo seksualne prowadzone przez pielęgniarkę i systematyczną ocenę narządów płciowych pod kątem funkcji seksualnych u pacjentów pacjentów w trakcie leczenia HSCT.

Szczegółowymi celami studiów są:

Badanie 1

• Zbadanie zdrowia seksualnego pacjentów z nowotworami hematologicznymi w Danii oraz zbadanie częstości występowania i czynników związanych z dysfunkcjami seksualnymi w tej populacji.

Badanie 2

• Zbadanie wykonalności i wpływu randomizowanej interwencji multimodalnej z poradnictwem seksualnym prowadzonym przez pielęgniarkę i systematyczną oceną narządów płciowych na poprawę funkcji seksualnych u pacjentów poddawanych HSCT.

Opis badania badanie 1 4.1 Cel Zbadanie zdrowia seksualnego pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego w Danii oraz zbadanie częstości występowania i czynników związanych z dysfunkcjami seksualnymi w tej populacji.

4.2 Projekt i metody Niniejsze badanie jest eksploracyjnym, przekrojowym badaniem krajowym, oceniającym zdrowie seksualne w przypadku różnych złośliwych chorób hematologicznych w Danii.

4.3 Uczestnicy Uczestnicy cierpiący na złośliwe choroby hematologiczne, w szczególności ostrą białaczkę szpikową (AML), ostrą białaczkę limfatyczną (ALL), przewlekłą białaczkę limfatyczną (CLL), przewlekłą białaczkę szpikową (CML), szpiczaka mnogiego, chłoniaka nieziarniczego, chłoniaka Hodgkina, kwalifikują się, jeśli > 18 lat z czasem od diagnozy > 3 miesiące do 10 lat. Uczestnicy są wykluczeni, jeśli nie potrafią czytać lub mówić po duńsku lub mają zaburzenia funkcji poznawczych.

4.4 Rekrutacja i procedura Kwalifikujący się uczestnicy zostaną wybrani na podstawie Krajowego Rejestru Pacjentów. Następnie duński organ ds. danych zdrowotnych zostanie poproszony o pobranie reprezentatywnej próby spośród wszystkich potencjalnych kwalifikujących się uczestników. Próbka ta będzie oparta na pomiarach statystycznych w celu uzyskania dużej mocy statystycznej. Kwalifikujący się uczestnicy otrzymają informację o badaniu, wyrażą pisemną świadomą zgodę oraz otrzymają kwestionariusze drogą elektroniczną za pośrednictwem e-boków.

4.5 Gromadzenie danych

Od uczestników zostanie uzyskana charakterystyka uczestnika i choroby. Będą one obejmować wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, status zatrudnienia, rodzaj i stan choroby, rodzaj i intensywność otrzymanego leczenia oraz leczony szpital. Miara wyniku zgłaszana przez pacjenta (PROM) obejmuje:

• Zdrowie seksualne zostanie ocenione w przypadku kobiet biorących udział w badaniu za pomocą wskaźnika funkcji seksualnych kobiet (FSFI). FSFI to krótka, składająca się z 19 pozycji, samoopisowa miara funkcji seksualnych kobiet, która zapewnia wyniki w sześciu obszarach: pożądanie, pobudzenie, nawilżenie, orgazm, satysfakcja i pai. W przypadku mężczyzn zdrowie seksualne zostanie ocenione za pomocą Międzynarodowego Kwestionariusza Funkcji Erekcji (IIEF). IIEF to krótkie, szeroko stosowane, wielowymiarowe narzędzie do samoopisu, składające się z 15 pozycji, służące do oceny funkcji seksualnych mężczyzn, które potwierdza wyniki w pięciu obszarach: erekcji, funkcji orgazmu, pożądania seksualnego, satysfakcji ze stosunku płciowego i ogólnej satysfakcji.
• Dyskomfort seksualny będzie oceniany za pomocą skali dystresu seksualnego kobiet – poprawiona (FSDS-R). FSDS-R to 13-punktowy miernik oceniający dystres seksualny, szczególnie związany z niskim pożądaniem seksualnym. Skalę opracowano do stosowania u kobiet, ale niedawno została ona zwalidowana u mężczyzn, zapewniając doskonałą spójność wewnętrzną i niezawodność testu-powtórnika.
• Jakość życia będzie oceniana za pomocą Kwestionariusza Jakości Życia Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC-C30). EORTC-C30 to składający się z 30 pozycji wielowymiarowy miernik jakości życia przeznaczony do stosowania u pacjentów chorych na raka.
• Obciążenie objawami zostanie ocenione za pomocą Inwentarza Objawów M.D. Andersona (MDASI), który składa się z 19 pozycji i ocenia nasilenie 13 objawów oraz ich wpływ na pacjentów chorych na raka.
• Dobrostan psychiczny zostanie oceniony i zmierzony za pomocą Szpitalnej Skali Lęku i Depresji (HADS), która jest krótką, 14-elementową miarą lęku i depresji, którą można samodzielnie opisać.

4.6 Analiza Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu programu IBM SPSS Statistics dla Windows, wersja 25. W całym tekście dwustronne wartości P <0,05 przedziałów ufności są uważane za wskaźniki istotności statystycznej.

Opis badania badanie 2 5.1. Cel Zbadanie wykonalności i wpływu randomizowanej interwencji multimodalnej z poradnictwem seksualnym prowadzonym przez pielęgniarkę i systematyczną oceną ogólną dotyczącą poprawy funkcji seksualnych u pacjentów poddawanych HSCT.

5.2 Projekt i metody Niniejsze badanie jest prospektywnym, dwuramiennym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem mającym na celu ocenę wykonalności i skuteczności wielomodalnej interwencji niefarmakologicznej mającej na celu poprawę zdrowia seksualnego u pacjentów poddawanych HSCT.

5.3 Uczestnicy W badaniu kwalifikują się pacjenci (wiek > 18 lat) z nowotworem układu krwiotwórczego, którzy mają zostać poddani zabiegowi HSCT, którzy przedstawią świadomą pisemną zgodę oraz rozumieją, mówią i czytają w języku duńskim. Kryteria wykluczenia obejmują pacjentów z demencją, zaburzeniami psychotycznymi lub innymi chorobami poznawczymi lub stanami utrudniającymi uczestnictwo.

5.4 Rekrutacja i procedura Pacjenci będą rekrutowani na oddziale hematologii Rigshospitalet. Kwalifikujący się uczestnicy otrzymują ustne i pisemne informacje o projekcie od głównego badacza (KHN) w tygodniu poprzedzającym egzamin HSCT. Pacjenci zostaną poinformowani o badaniu, postrzeganych korzyściach, ryzyku i środkach ostrożności, a także o ich prawach osobistych związanych z przystąpieniem do badania. Uczestnicy badania, którzy wypełnili podstawowe kwestionariusze, są następnie randomizowani, a uczestnicy grupy interwencyjnej zostaną wyznaczeni na pierwszą ocenę.

Randomizacja i zaślepianie Pacjenci włączeni do badania zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej (zwykła opieka) przez KHN. Randomizacja i stratyfikacja (wiek, diagnoza) zostaną przeprowadzone poprzez moduł randomizacji w Redcap. Ponieważ nie jest to wykonalne, główny badacz i pacjent nie będą ślepi na przydział grup. Jednakże, aby zmniejszyć ryzyko błędu w wykrywaniu, badacz będzie nieświadomy przydziału grup podczas wprowadzania danych. Co więcej, statystyk będzie nieświadomy alokacji podczas analizy danych. Tożsamość każdego pacjenta będzie zamaskowana i można ją ponownie zidentyfikować wyłącznie na podstawie oddzielnie przechowywanego pliku klucza.

Zwykła opieka Pacjenci przydzieleni do grupy kontrolnej otrzymają standardową opiekę, która obejmuje ocenę narządów płciowych podczas tygodnia poprzedzającego badanie przed HSCT. W trakcie leczenia przeprowadza się badanie narządów płciowych, jeśli objawy ze strony narządów płciowych zostaną zgłoszone przez lekarza lub pacjenta. Pacjenci w grupie kontrolnej zostaną poddani ostatecznej ocenie obejmującej ocenę narządów płciowych i poradnictwo seksualne prowadzone przez pielęgniarkę. Gromadzenie danych za pomocą PROM zostanie przeprowadzone przed ostateczną oceną narządów płciowych i poradnictwem seksualnym prowadzonym przez pielęgniarkę.

5.5 Interwencja w przypadku wielomodalnych dysfunkcji seksualnych Interwencja składa się z poradnictwa seksualnego prowadzonego przez pielęgniarkę i systematycznej oceny narządów płciowych (ryc. 1). Interwencja rozpoczyna się w tygodniu poprzedzającym badanie przed HSCT i przez kolejne 18 miesięcy.

Poradnictwo seksualne prowadzone przez pielęgniarki. Interwencja obejmuje pięć sekcji poradnictwa seksualnego prowadzonych przez pielęgniarki. Trzy miesiące po HSCT uczestnicy wezmą udział w pierwszej sesji poradnictwa seksualnego prowadzonej przez pielęgniarkę, prowadzonej przez KHN, która jest doświadczoną pielęgniarką zajmującą się HSCT. Pacjenci wypełnią formularze PROMS dotyczące GVHD i funkcji seksualnych jako narzędzie przesiewowe, które poprowadzi sesję doradczą i późniejszą ocenę narządów płciowych. Poradnictwo obejmuje wskazówki i działania następcze dotyczące istotnych kwestii związanych z chorobą i leczeniem powikłań seksualnych, w tym GVHD narządów płciowych. Pierwsza wizyta interwencyjna odbędzie się osobiście w przychodni. Kolejne wizyty mogą odbywać się osobiście lub telefonicznie. Uczestnicy ze złożonymi problemami związanymi ze zdrowiem seksualnym zostaną skierowani do Kliniki Zdrowia Seksualnego w Rigshospitalet w celu dalszej oceny.

Ocena narządów płciowych Pacjentki zostaną poddane wstępnej ocenie ginekologicznej przez specjalistę doświadczonego w opiece ginekologicznej po przeszczepie w tygodniu poprzedzającym badanie. Podczas interwencji pacjentki odbędą 5 profilaktycznych wizyt kontrolnych, które obejmują badanie i ocenę narządów płciowych, uwzględniającą objawy menopauzy, GVH narządów płciowych i nowotwory dróg rodnych.

Pacjenci płci męskiej zostaną poddani wstępnej ocenie urologicznej u specjalisty doświadczonego w opiece urologicznej po przeszczepieniu. W trakcie interwencji pacjentki odbędą 5 profilaktycznych wizyt kontrolnych, a konsultacja obejmie badanie i ocenę narządów płciowych z uwzględnieniem GVHD narządów płciowych.

5.6 Gromadzenie danych

Od uczestników zostanie uzyskana charakterystyka uczestnika i choroby. Będą one obejmować wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, status zatrudnienia, rodzaj i stan choroby, rodzaj i intensywność leczenia. Miara wyniku zgłaszana przez pacjenta (PROM) obejmuje:

Wynik pierwotny

• Głównym wynikiem są funkcje seksualne, które zostaną ocenione przez FSFI u uczestniczek, a u mężczyzn przez IIEF.

Wyniki wtórne

• Wykonalność interwencji zostanie oceniona jako akceptowalność, praktyczność, integracja, zgodność z protokołem, wykorzystanie zasobów i bezpieczeństwo.
• Problemy seksualne zostaną ocenione przez FSDS-R.
• Objawy GVHD narządów płciowych będą oceniane za pomocą specjalnie opracowanych pytań opartych na klinicznych i doświadczonych objawach GVHD narządów płciowych.
• Objawy GVHD w innych narządach będą oceniane za pomocą skali objawów przewlekłej GVHD. Skala zawiera 30 pozycji w 7 podskalach (skóra, oczy, usta, płuca, odżywianie, energia i psychologia), a pacjenci zgłaszają poziom objawów w ciągu ostatniego miesiąca.
• Jakość życia będzie oceniana za pomocą EORTC-C30.
• Obciążenie objawami zostanie ocenione za pomocą MDASI. 5.7 Analiza Parametry wykonalności Studium zostaną opisane i przeanalizowane przy użyciu statystyki opisowej. Charakterystyka demograficzna i kliniczna uczestników zostanie podsumowana w procentach dla zmiennych kategorycznych i średniej (SD) dla zmiennych niekategorycznych. Średni wynik zostanie obliczony dla każdej grupy i porównany za pomocą testu t-Studenta. Dziedziny kwestionariuszy zostaną obliczone dla każdej grupy i porównane przy użyciu testu sumy rang Wilcoxona. W całym tekście dwustronne wartości P <0,05 przedziałów ufności są uważane za wskaźniki istotności statystycznej. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu programu IBM SPSS Statistics dla Windows, wersja 25.

Wielkość próbki

• U pacjentek, zakładając różnicę wielkości 2,1 dla głównego wyniku (FSFI) pomiędzy grupą interwencyjną a kontrolną oraz odchylenie standardowe wynoszące 3,86 punktu dla pierwotnego wyniku w każdej grupie i przy użyciu testu t dla dwóch prób o mocy 80 % w celu wykrycia istotnej różnicy na poziomie 0,05, jeśli w każdym ramieniu leczenia uwzględni się 55 pacjentów. Aby uwzględnić oczekiwany wskaźnik rezygnacji wynoszący 20%, badacze postanowili zwiększyć tę liczbę do grupy liczącej 66 osób.
• U mężczyzn, zakładając różnicę wielkości 5,0 dla głównego wyniku (IIEF) pomiędzy grupą interwencyjną a grupą kontrolną oraz odchylenie standardowe wynoszące 9,3 punktu dla pierwotnego wyniku w każdej grupie i przy użyciu testu t dla dwóch prób o mocy 80 % w celu wykrycia istotnej różnicy na poziomie 0,05, jeśli w każdym leczeniu uwzględni się 56 pacjentów ar. Aby uwzględnić oczekiwany wskaźnik rezygnacji wynoszący 20%, badacze postanowili zwiększyć tę liczbę do grupy liczącej 67 osób.

Co roku na oddziale hematologii Rigshospitalet poddaje się około 95 pacjentów zabiegowi HSCT. Na tej podstawie i oczekiwanej akceptacji na poziomie 75% badacze zamierzają uwzględnić 133 pacjentów w każdym ramieniu badania, w związku z czym szacuje się, że projekt będzie trwał 42 miesiące, począwszy od jesieni 2021 r.