Mikofenolatmofetil versus azatioprin ved myokarditt

Fra oktober 2020 til desember 2022 er det planlagt å inkludere 50 pasienter i «case-control»-studie diagnostisert med virusnegativ lymfatisk myokarditt ved Universitetsklinikken nr. 1, som oppfyller inklusjonskriteriene. I denne studien er det umulig å telle prøven, og et slikt antall pasienter forklares både av patologiens sjeldenhet og den dyre diagnostiske endomyokardiale biopsien for obligatorisk bekreftelse av diagnosen. Videre vil pasientene deles inn i 2 grupper. Hovedgruppen er metylprednisolon i en startdose på 24-40 mg / dag + mykofenolat 2 g / dag per os i 1 måned, etterfulgt av en reduksjon i dosen av metylprednisolon til en vedlikeholdsdose (4-8 mg / dag). Sammenligningsgruppen er metylprednisolon i en startdose på 24-40 mg / dag per os i kombinasjon med azatioprin 2 mg / kg per os (100-150 mg / dag). Alle pasienter vil motta standard hjertesviktbehandling inkludert betablokkere, angiotensinkonverterende enzymhemmere eller angiotensin II-reseptorblokker, mineralokortikoidreseptorantagonist, angiotensinreseptor-neprilysinhemmer (hvis nødvendig), diuretika (hvis nødvendig).

Første trinn er pasientscreeningen (sykehistorie, nyinnlagt med mistanke om myokarditt) som inkluderer undersøkelse for å verifisere diagnosen alvorlig og moderat subakutt/kronisk myokarditt. Grunnleggende forskningsmetoder: anamnese, fysisk undersøkelse, blodprøver (generelle, biokjemiske), elektrokardiogram, daglig overvåking av elektrokardiogram av Holter, transthorax ekkokardiografi, bestemmelse av nivået av antikardielle antistoffer i blodet: uavhengig av måltidet samles venøst ​​blod i et sterilt reagensrør, så transporteres det samme dag under normale forhold til laboratoriet til det kliniske sykehuset i byen №52 for immunomorfologisk undersøkelse. Referanseverdier: antistoffer mot antigener fra kardiomyocyttkjerner (ingen antistofftiter), antistoffer mot endotelantigener (antistofftiter 1:40), antistoffer mot kardiomyocyttantigener (antistofftiter 1:40), antistoffer mot glattmuskelantigener (antistofftiter 1:40). ), antistoffer mot antigenene til fibrene i hjerteledningssystemet (antistofftiter 1:40) Endomyokardbiopsi av høyre ventrikkel med bestemmelse av genomet til kardiotrope virus i myokard ved polymerasekjedereaksjon, standard histologisk undersøkelse (farging med hematoksylin) -eosin, ifølge Van Gieson), immunhistokjemispesifikke antistoffer for leukocytter (CD45), makrofager (CD68), T-celler (CD3) og deres hovedundertyper, hjelper (CD4) og cytotoksiske (CD8) celler, og B-celler (CD19) /CD20): kvantitative kriterier for å forbedre det diagnostiske utbyttet av endomyokardiell biopsi ved myokarditt inkluderer Marburg-kriteriene, basert på tilstedeværelsen av >14 mononukleære leukocytter/mm2 på bioptiske prøver, med tilstedeværelse av >7 T-lymfocytter per mm2. Disse kriteriene ble vedtatt i en posisjonserklæring fra European Society of Cardiology-eksperter). I tillegg (for spesielle indikasjoner): multislice datatomografiskanning og/eller magnetisk resonansavbildning av hjertet med intravenøs kontrast med gadolinium (CAS: 88344-16-5), koronar angiografi og myokardscintigrafi (for pasienter med mistanke om koronarsykdom, høy forhåndstest sannsynlighet for koronar hjertesykdom mer enn 65 %, positiv treningstest, koronar aterosklerose ved computertomografi eller tidligere hjerteinfarkt), genetisk veiledning (prosessen med genetisk veiledning handler om å dele informasjon om genetiske og sykdomsrisikoer på en måte som er nyttig for et individ , par eller familie takler en mulig årsak til genetisk betingede hjertesykdommer: hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen høyre ventrikkeldysplasi, kanalopati eller restriktiv kardiomyopati).

Endomyokardbiopsi utføres i henhold til indikasjoner utviklet i klinikken og i samsvar med de europeiske anbefalingene for myokardbiopsi (2007).

På det andre stadiet er pasienter som bekreftet virusnegativ lymfatisk myokarditt under endomyokardiell biopsi inkludert i studien i henhold til inklusjons- og ikke-inklusjonskriteriene. Alle pasienter signerer informert samtykke til å delta i studien. Den andre fasen involverer bestemmelse av indikasjoner for utnevnelse av immunsuppressiv terapi (verifisert diagnose av alvorlig og moderat myokarditt, motstand mot standard kardiotropisk terapi i 2 måneder, fravær av markører for aktiv virusinfeksjon i blodet og viralt genom i myokardiet ( adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr-virus, humant herpesvirus 6, hepatitt C-virus, humant immunsviktvirus, influensa, koronavirus (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2), med unntak av parvovirus B19 , fravær av annen aktiv infeksjon). Fordelingen i to grupper gjøres av forskeren. Alle pasienter matches etter kjønn og alder. Hvis pasienten tidligere har fått azatioprin med utilstrekkelig effekt eller bivirkninger var tilstede, er pasienten inkludert i hovedgruppen og omvendt. Observasjonsperioden er minst 6 måneder. Hyppigheten av kontrollundersøkelser: 2 måneder etter behandlingsstart (med et stabilt forløp av myokarditt, studier utføres in absentia): blodprøver (generelle, biokjemiske), elektrokardiogram, 24 timers overvåking av elektrokardiogram av Holter, transthorax ekkokardiografi, bestemmelse av nivået av antikardiale antistoffer i blodet) og deretter hver 6. måned (med et stabilt forløp av myokarditt, studier utføres in absentia): blodprøver (generelle, biokjemiske), elektrokardiogram, daglig overvåking av elektrokardiogram av Holter, transthorax ekkokardiogram, bestemmelse av nivået av antikardiale antistoffer i blodet). observasjonsmedian - ett år. Statistisk behandling: SPSS versjon 23 programvarepakke.

Kvalitative, kvantitative variabler:

Diskrete data vil bli presentert i form av absolutte verdier og prosenter, kontinuerlige data - i form av aritmetisk gjennomsnitt ± standardavvik ved normalfordeling eller i form av kvartiler 50 [25; 75], hvis fordelingen avviker fra normalen.

Bestemmelse av distribusjonstype:

For å vurdere normaliteten til fordelingen vil Kolmogorov-Smirnov-testen bli brukt.

Sammenligning av indikatorer mellom grupper avhengig av type distribusjon:

Sammenligning av pasienter etter grupper vil bli utført ved å bruke χ2 eller Fishers eksakte test for kategoriske dikotome variabler, for resten - ved å bruke Studentens t-test (med normalfordeling og antall observasjoner over 25) eller Mann-Whitney U-test .

Overlevelsesvurdering:

Overlevelsesanalyse vil bli utført med Kaplan-Meier kurver.

Regresjonsanalyse:

Korrelasjonsanalyse etterfulgt av lineær regresjon vil bli utført for å identifisere mulige prediktorer for utfall.

Forskjeller vil bli vurdert som signifikante ved et signifikansnivå på p≤0,05.