Микофенолата мофетил в сравнении с азатиоприном при миокардите

С октября 2020 г. по декабрь 2022 г. планируется включить в исследование «случай-контроль» 50 пациентов с диагнозом вируснегативный лимфоцитарный миокардит в Университетской клинической больнице № 1, отвечающих критериям включения. В данном исследовании подсчет образца невозможен и такое количество больных объясняется как редкостью патологии, так и дорогостоящей диагностической эндомиокардиальной биопсией для обязательного подтверждения диагноза. Далее пациенты будут разделены на 2 группы. Основная группа — метилпреднизолон в начальной дозе 24–40 мг/сут + микофенолат 2 г/сут per os в течение 1 мес с последующим снижением дозы метилпреднизолона до поддерживающей (4–8 мг/сут). Группа сравнения — метилпреднизолон в начальной дозе 24–40 мг/сут per os в сочетании с азатиоприном 2 мг/кг per os (100–150 мг/сут). Все пациенты будут получать стандартную терапию сердечной недостаточности, включая бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (при необходимости), диуретики (при необходимости).

Первым этапом является обследование больного (анамнез, впервые поступивший с подозрением на миокардит), включающее обследование для верификации диагноза тяжелого и среднетяжелого подострого/хронического миокардита. Основные методы исследования: анамнез, физикальное обследование, анализы крови (общий, биохимический), электрокардиограмма, суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, трансторакальная эхокардиография, определение уровня антикардиальных антител в крови: независимо от приема пищи, венозную кровь собирают в стерильную пробирку, затем в этот же день ее транспортируют в обычных условиях в лабораторию городской клинической больницы №52 для иммуноморфологического исследования. Референтные значения: антитела к антигенам ядер кардиомиоцитов (титр антител отсутствует), антитела к антигенам эндотелия (титр антител 1:40), антитела к антигенам кардиомиоцитов (титр антител 1:40), антитела к антигенам гладкой мускулатуры (титр антител 1:40). ), антитела к антигенам волокон проводящей системы сердца (титр антител 1:40) Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка с определением генома кардиотропных вирусов в миокарде методом полимеразной цепной реакции, стандартное гистологическое исследование (окраска гематоксилином -эозин, по Ван Гизону), иммуногистохимически специфичные антитела к лейкоцитам (CD45), макрофагам (CD68), Т-клеткам (CD3) и их основным подтипам, хелперным (CD4) и цитотоксическим (CD8) клеткам, В-клеткам (CD19 /CD20): количественные критерии для улучшения диагностической ценности эндомиокардиальной биопсии при миокардите включают критерии Марбурга, основанные на наличии >14 мононуклеарных лейкоцитов/мм2 в биоптатах, с наличие >7 Т-лимфоцитов на мм2. Эти критерии были приняты в заявлении экспертов Европейского общества кардиологов). Дополнительно (по особым показаниям): мультиспиральная компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография сердца с внутривенным контрастированием гадолинием (CAS: 88344-16-5), коронароангиография и сцинтиграфия миокарда (для пациентов с подозрением на ИБС, высокие предтестовая вероятность ишемической болезни сердца более 65%, положительный тест с физической нагрузкой, коронарный атеросклероз на компьютерной томографии или перенесенный инфаркт миокарда), генетическое консультирование (процесс генетического консультирования заключается в обмене информацией о генетических рисках и рисках заболеваний способом, полезным для человека , пара или семья справляется с возможной причиной генетически обусловленных заболеваний сердца: гипертрофической кардиомиопатией, аритмогенной дисплазией правого желудочка, каналопатией или рестриктивной кардиомиопатией).

Эндомиокардиальную биопсию выполняют по показаниям, разработанным в клинике и соответствующим Европейским рекомендациям по биопсии миокарда (2007 г.).

На втором этапе в исследование включают пациентов, у которых подтвержден вируснегативный лимфоцитарный миокардит при эндомиокардиальной биопсии по критериям включения и невключения. Все пациенты подписывают информированное согласие на участие в исследовании. Второй этап предполагает определение показаний к назначению иммуносупрессивной терапии (верифицированный диагноз тяжелого и среднетяжелого миокардита, резистентность к стандартной кардиотропной терапии в течение 2 мес, отсутствие маркеров активной вирусной инфекции в крови и вирусного генома в миокарде. аденовирус, энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6, вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека, грипп, коронавирус (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2), за исключением парвовируса В19 , отсутствие другой активной инфекции). Распределение на две группы производится исследователем. Все больные сопоставимы по полу и возрасту. Если больной ранее получал азатиоприн с недостаточным эффектом или присутствовали побочные эффекты, то больного включают в основную группу и наоборот. Срок наблюдения не менее 6 мес. Периодичность контрольных обследований: через 2 месяца от начала терапии (при стабильном течении миокардита исследования проводят заочно): анализы крови (общий, биохимический), электрокардиограмма, суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, трансторакальная эхокардиография, определение уровня антикардиальных антител в крови), а затем каждые 6 мес (при стабильном течении миокардита исследования проводят заочно): анализы крови (общий, биохимический), электрокардиограмма, суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, трансторакальная эхокардиограмма, определение уровня антикардиальных антител в крови). медиана наблюдения - один год. Статистическая обработка: пакет программ SPSS версии 23.

Качественные, количественные переменные:

Дискретные данные будут представлены в виде абсолютных значений и процентов, непрерывные данные - в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение в случае нормального распределения или в виде квартилей 50 [25; 75], если распределение отличается от нормального.

Определение типа распределения:

Для оценки нормальности распределения будет использован критерий Колмогорова-Смирнова.

Сравнение показателей между группами в зависимости от типа распределения:

Сравнение пациентов по группам будем проводить с помощью χ2 или точного критерия Фишера для категориальных дихотомических переменных, для остальных - с помощью t-критерия Стьюдента (с нормальным распределением и числом наблюдений более 25) или U-критерия Манна-Уитни. .

Оценка выживания:

Анализ выживаемости будет выполняться с использованием кривых Каплана-Мейера.

Регрессивный анализ:

Будет проведен корреляционный анализ с последующей линейной регрессией для определения возможных предикторов результатов.

Различия будут считаться значимыми при уровне значимости p≤0,05.