Micophenolate Mofetil Versus Azathioprin i Myocarditis

Fra oktober 2020 til december 2022 er det planlagt at indskrive 50 patienter i "case-control" studie diagnosticeret med virusnegativ lymfatisk myokarditis på Universitets Klinisk Hospital nr. 1, som opfylder inklusionskriterierne. I denne undersøgelse er det umuligt at tælle prøven, og et sådant antal patienter forklares af både patologiens sjældenhed og den dyre diagnostiske endomyokardiebiopsi til obligatorisk bekræftelse af diagnosen. Yderligere vil patienterne blive opdelt i 2 grupper. Hovedgruppen er methylprednisolon i en startdosis på 24-40 mg/dag + mycophenolat 2 g/dag per os i 1 måned, efterfulgt af et fald i dosis af methylprednisolon til en vedligeholdelsesdosis (4-8 mg/dag). Sammenligningsgruppen er methylprednisolon i en startdosis på 24-40 mg/dag pr. os i kombination med azathioprin 2 mg/kg pr. os (100-150 mg/dag). Alle patienter vil modtage standard hjertesvigtsbehandling, herunder betablokkere, angiotensinkonverterende enzymhæmmere eller angiotensin II-receptorblokker, mineralocorticoid-receptorantagonist, angiotensin-receptor-neprilysin-hæmmer (hvis påkrævet), diuretika (hvis påkrævet).

Første fase er patientscreeningen (sygehistorie, nyindlagt med mistanke om myokarditis), som omfatter undersøgelse for at verificere diagnosen svær og moderat subakut/kronisk myokarditis. Grundlæggende forskningsmetoder: anamnese, fysisk undersøgelse, blodprøver (generelle, biokemiske), elektrokardiogram, daglig overvågning af elektrokardiogram ved Holter, transthorax ekkokardiografi, bestemmelse af niveauet af antikardielle antistoffer i blodet: uanset måltidet opsamles venøst ​​blod i et sterilt reagensglas, derefter transporteres det samme dag under normale forhold til laboratoriet på byens kliniske hospital №52 til immunomorfologisk undersøgelse. Referenceværdier: antistoffer mod antigener fra kardiomyocytkerner (ingen antistoftiter), antistoffer mod endotelantigener (antistoftiter 1:40), antistoffer mod kardiomyocytantigener (antistoftiter 1:40), antistoffer mod glatmuskelantigener (antistoftiter 1:40). ), antistoffer mod antigenerne af hjerteledningssystemets fibre (antistoftiter 1:40) Endomyokardiebiopsi af højre ventrikel med bestemmelse af genomet af kardiotrope vira i myokardiet ved polymerasekædereaktion, standard histologisk undersøgelse (farvning med hæmatoxylin) -eosin, ifølge Van Gieson), immunhistokemi-specifikke antistoffer for leukocytter (CD45), makrofager (CD68), T-celler (CD3) og deres hovedundertyper, hjælper (CD4) og cytotoksiske (CD8) celler og B-celler (CD19) /CD20): kvantitative kriterier for at forbedre det diagnostiske udbytte af endomyokardiebiopsi i myocarditis inkluderer Marburg-kriterierne, baseret på tilstedeværelsen af ​​>14 mononukleære leukocytter/mm2 på bioptiske prøver, med tilstedeværelse af >7 T-lymfocytter pr. mm2. Disse kriterier blev vedtaget i en holdningserklæring fra European Society of Cardiology-eksperter). Derudover (til specielle indikationer): multislice computertomografiscanning og/eller magnetisk resonansbilleddannelse af hjertet med intravenøs kontrast med gadolinium (CAS: 88344-16-5), koronar angiografi og myokardiescintigrafi (til patienter med mistanke om koronararteriesygdom, høj prætest sandsynlighed for koronar hjertesygdom mere end 65 %, positiv træningstest, koronar åreforkalkning ved computertomografi eller tidligere myokardieinfarkt), genetisk rådgivning (processen med genetisk rådgivning handler om at dele information om genetiske og sygdomsrisici på en måde, der er nyttig for en person , par eller familie håndterer en mulig årsag til genetisk betingede hjertesygdomme: hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen højre ventrikulær dysplasi, canalopati eller restriktiv kardiomyopati).

Endomyokardiebiopsi udføres efter indikationer udviklet i klinikken og i overensstemmelse med de europæiske anbefalinger for myokardiebiopsi (2007).

På andet trin inkluderes patienter, som bekræftede virusnegativ lymfocytisk myocarditis under endomyokardiebiopsi, i undersøgelsen i henhold til inklusions- og ikke-inklusionskriterierne. Alle patienter underskriver informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen. Den anden fase involverer bestemmelse af indikationer for udnævnelse af immunsuppressiv terapi (verificeret diagnose af svær og moderat myokarditis, resistens over for standard kardiotropisk behandling i 2 måneder, fravær af markører for aktiv virusinfektion i blodet og viralt genom i myokardiet ( adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr virus, human herpes virus 6, hepatitis C virus, human immundefekt virus, influenza, coronavirus (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2), med undtagelse af parvovirus B19 , fravær af anden aktiv infektion). Fordelingen i to grupper foretages af forskeren. Alle patienter matches efter køn og alder. Hvis patienten tidligere har fået azathioprin med utilstrækkelig effekt, eller der var bivirkninger til stede, er patienten inkluderet i hovedgruppen og omvendt. Observationsperioden er mindst 6 måneder. Hyppigheden af ​​kontrolundersøgelser: 2 måneder efter behandlingsstart (med stabilt myokarditisforløb udføres undersøgelser in absentia): blodprøver (generelle, biokemiske), elektrokardiogram, 24 timers overvågning af elektrokardiogram ved Holter, transthorax ekkokardiografi, bestemmelse af niveauet af antikardielle antistoffer i blodet) og derefter hver 6. måned (med et stabilt forløb af myokarditis, undersøgelser udføres in absentia): blodprøver (generelle, biokemiske), elektrokardiogram, daglig overvågning af elektrokardiogram af Holter, transthorax ekkokardiogram, bestemmelse af niveauet af antikardielle antistoffer i blodet). observationsmedian - et år. Statistisk behandling: SPSS version 23 softwarepakke.

Kvalitative, kvantitative variable:

Diskrete data vil blive præsenteret i form af absolutte værdier og procenter, kontinuerlige data - i form af aritmetiske middelværdier ± standardafvigelse ved normalfordeling eller i form af kvartiler 50 [25; 75], hvis fordelingen afviger fra normalen.

Bestemmelse af distributionstype:

For at vurdere normaliteten af ​​fordelingen vil Kolmogorov-Smirnov-testen blive brugt.

Sammenligning af indikatorer mellem grupper afhængigt af typen af ​​fordeling:

Sammenligning af patienter efter grupper vil blive udført ved hjælp af χ2 eller Fishers eksakte test for kategoriske dikotome variable, for resten - ved hjælp af Students t-test (med en normalfordeling og antallet af observationer over 25) eller Mann-Whitney U-test .

Overlevelsesvurdering:

Overlevelsesanalyse vil blive udført med Kaplan-Meier kurver.

Regressions analyse:

Korrelationsanalyse efterfulgt af lineær regression vil blive udført for at identificere mulige prædiktorer for resultater.

Forskelle vil blive betragtet som signifikante ved et signifikansniveau på p≤0,05.