Micofenolato de mofetil versus azatioprina na miocardite

De outubro de 2020 a dezembro de 2022, está planejado inscrever 50 pacientes em estudo "caso-controle" diagnosticados com miocardite linfocítica negativa para vírus no Hospital Clínico Universitário nº 1, que atendam aos critérios de inclusão. Neste estudo, a contagem da amostra é impossível e tal número de pacientes é explicado tanto pela raridade da patologia quanto pela dispendiosa biópsia endomiocárdica diagnóstica para confirmação obrigatória do diagnóstico. Além disso, os pacientes serão divididos em 2 grupos. O grupo principal é a metilprednisolona na dose inicial de 24-40 mg/dia + micofenolato 2 g/dia via oral durante 1 mês, seguida de diminuição da dose de metilprednisolona para dose de manutenção (4-8 mg/dia). O grupo de comparação é a metilprednisolona na dose inicial de 24-40 mg/dia via oral em combinação com azatioprina 2 mg/kg via oral (100-150 mg/dia). Todos os pacientes receberão terapia padrão para insuficiência cardíaca, incluindo betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueador do receptor da angiotensina II, antagonista do receptor mineralocorticóide, inibidor do receptor da angiotensina-neprilisina (se necessário), diuréticos (se necessário).

A primeira etapa é a triagem do paciente (histórico, recém-admitido com suspeita de miocardite) que inclui exame para verificar o diagnóstico de miocardite subaguda/crônica grave e moderada. Métodos básicos de pesquisa: anamnese, exame físico, exames de sangue (geral, bioquímico), eletrocardiograma, monitoramento diário do eletrocardiograma por Holter, ecocardiografia transtorácica, determinação do nível de anticorpos anticárdicos no sangue: independentemente da refeição, o sangue venoso é coletado em um tubo de ensaio estéril, então no mesmo dia é transportado em condições normais para o laboratório do hospital clínico da cidade №52 para exame imunomorfológico. Valores de referência: anticorpos para antígenos de núcleos de cardiomiócitos (sem título de anticorpo), anticorpos para antígenos endoteliais (título de anticorpo 1:40), anticorpos para antígenos de cardiomiócito (título de anticorpo 1:40), anticorpos para antígenos de músculo liso (título de anticorpo 1:40 ), anticorpos para os antígenos das fibras do sistema de condução cardíaca (título de anticorpo 1:40) Biópsia endomiocárdica do ventrículo direito com determinação do genoma dos vírus cardiotrópicos no miocárdio por reação em cadeia da polimerase, exame histológico padrão (coloração com hematoxilina -eosina, segundo Van Gieson), anticorpos imuno-histoquímicos específicos para leucócitos (CD45), macrófagos (CD68), células T (CD3) e seus principais subtipos, células helper (CD4) e citotóxicas (CD8) e células B (CD19 /CD20): critérios quantitativos para melhorar o rendimento diagnóstico da biópsia endomiocárdica na miocardite incluem os critérios de Marburg, baseados na presença de >14 leucócitos mononucleares/mm2 em amostras bióticas, com o presença de >7 linfócitos T por mm2. Esses critérios foram adotados em uma declaração de posição pelos especialistas da European Society of Cardiology). Adicionalmente (para indicações especiais): tomografia computadorizada multislice e/ou ressonância magnética do coração com contraste intravenoso com gadolínio (CAS: 88344-16-5), coronariografia e cintilografia miocárdica (para pacientes com suspeita de doença arterial coronariana, alta probabilidade pré-teste de doença cardíaca coronária superior a 65%, teste de esforço positivo, aterosclerose coronária na tomografia computadorizada ou infarto do miocárdio prévio), aconselhamento genético (o processo de aconselhamento genético consiste em compartilhar informações sobre riscos genéticos e de doenças de maneira útil para um indivíduo , casal ou família lida com uma possível causa de doenças cardíacas geneticamente determinadas: cardiomiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica do ventrículo direito, canalopatia ou cardiomiopatia restritiva).

A biópsia endomiocárdica é realizada de acordo com as indicações desenvolvidas na clínica e de acordo com as recomendações europeias para biópsia miocárdica (2007).

Na segunda etapa, os pacientes que confirmaram miocardite linfocítica viral negativa durante a biópsia endomiocárdica, são incluídos no estudo de acordo com os critérios de inclusão e não inclusão. Todos os pacientes assinam consentimento informado para participar do estudo. A segunda etapa envolve a determinação de indicações para a nomeação de terapia imunossupressora (diagnóstico verificado de miocardite grave e moderada, resistência à terapia cardiotrópica padrão por 2 meses, ausência de marcadores de infecção viral ativa no sangue e genoma viral no miocárdio ( adenovírus, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, vírus herpes humano 6, vírus da hepatite C, vírus da imunodeficiência humana, influenza, coronavírus (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2), com exceção do parvovírus B19 , a ausência de outra infecção ativa). A distribuição em dois grupos é feita pelo pesquisador. Todos os pacientes são pareados por sexo e idade. Se o paciente já recebeu azatioprina com efeito insuficiente ou efeitos colaterais presentes, o paciente é incluído no grupo principal e vice-versa. O período de observação é de pelo menos 6 meses. A frequência dos exames de controle: 2 meses após o início da terapia (com um curso estável de miocardite, os estudos são realizados à revelia): exames de sangue (geral, bioquímico), eletrocardiograma, monitoramento de 24 horas do eletrocardiograma por Holter, ecocardiografia transtorácica, determinação do nível de anticorpos anticárdicos no sangue) e depois a cada 6 meses (com um curso estável de miocardite, os estudos são realizados à revelia): exames de sangue (geral, bioquímico), eletrocardiograma, monitoramento diário do eletrocardiograma por Holter, ecocardiograma transtorácico, determinação do nível de anticorpos anticárdicos no sangue). mediana de observação - um ano. Processamento estatístico: pacote de software SPSS versão 23.

Variáveis ​​qualitativas, quantitativas:

Dados discretos serão apresentados na forma de valores absolutos e percentuais, dados contínuos - na forma de média aritmética ± desvio padrão no caso de distribuição normal ou na forma de quartis 50 [25; 75], se a distribuição for diferente da normal.

Determinação do tipo de distribuição:

Para avaliar a normalidade da distribuição será utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov.

Comparação de indicadores entre grupos dependendo do tipo de distribuição:

A comparação dos pacientes por grupos será realizada usando o teste do χ2 ou exato de Fisher para variáveis ​​categóricas dicotômicas, para o resto - usando o teste t de Student (com distribuição normal e o número de observações acima de 25) ou Mann-Whitney U-test .

Avaliação de sobrevivência:

A análise de sobrevida será realizada com curvas de Kaplan-Meier.

Análise de regressão:

A análise de correlação seguida de regressão linear será realizada para identificar possíveis preditores de resultados.

As diferenças serão consideradas significativas ao nível de significância p≤0,05.