Mikofenolatmofetil mot azatioprin vid myokardit

Från oktober 2020 till december 2022 är det planerat att rekrytera 50 patienter i "case-control"-studie diagnostiserade med virusnegativ lymfocytisk myokardit vid Universitetskliniken nr 1, som uppfyller inklusionskriterierna. I denna studie är det omöjligt att räkna provet och ett sådant antal patienter förklaras av både patologins sällsynthet och den dyra diagnostiska endomyokardiella biopsien för obligatorisk bekräftelse av diagnosen. Vidare kommer patienterna att delas in i 2 grupper. Huvudgruppen är metylprednisolon i en startdos på 24-40 mg / dag + mykofenolat 2 g / dag per os under 1 månad, följt av en minskning av dosen av metylprednisolon till en underhållsdos (4-8 mg / dag). Jämförelsegruppen är metylprednisolon i en startdos på 24-40 mg/dag per os i kombination med azatioprin 2 mg/kg per os (100-150 mg/dag). Alla patienter kommer att få standardbehandling av hjärtsvikt, inklusive betablockerare, angiotensinkonverterande enzymhämmare eller angiotensin II-receptorblockerare, mineralokortikoidreceptorantagonist, angiotensinreceptor-neprilysinhämmare (vid behov), diuretika (om nödvändigt).

Det första steget är patientscreeningen (anamnes, nyintagen med misstänkt myokardit) som inkluderar undersökning för att verifiera diagnosen svår och måttlig subakut/kronisk myokardit. Grundläggande forskningsmetoder: anamnes, fysisk undersökning, blodprov (allmänna, biokemiska), elektrokardiogram, daglig övervakning av elektrokardiogram av Holter, transtorakal ekokardiografi, bestämning av nivån av antikardiella antikroppar i blodet: oavsett måltid samlas venöst blod i ett sterilt provrör, sedan transporteras det samma dag under normala förhållanden till laboratoriet på stadens kliniska sjukhus №52 för immunomorfologisk undersökning. Referensvärden: antikroppar mot antigener från kardiomyocytkärnor (ingen antikroppstiter), antikroppar mot endotelantigener (antikroppstiter 1:40), antikroppar mot kardiomyocytantigener (antikroppstiter 1:40), antikroppar mot glatta muskelantigener (antikroppstiter 1:40). ), antikroppar mot antigenerna i hjärtledningssystemets fibrer (antikroppstiter 1:40) Endomyokardiell biopsi av höger kammare med bestämning av genomet av kardiotropa virus i hjärtmuskeln genom polymeraskedjereaktion, standard histologisk undersökning (färgning med hematoxylin -eosin, enligt Van Gieson), immunhistokemispecifika antikroppar för leukocyter (CD45), makrofager (CD68), T-celler (CD3) och deras huvudsakliga subtyper, hjälparceller (CD4) och cytotoxiska (CD8) celler och B-celler (CD19) /CD20): kvantitativa kriterier för att förbättra det diagnostiska utbytet av endomyokardiell biopsi vid myokardit inkluderar Marburg-kriterierna, baserade på närvaron av >14 mononukleära leukocyter/mm2 på bioptiska prover, med närvaro av >7 T-lymfocyter per mm2. Dessa kriterier antogs i ett ställningstagande från European Society of Cardiology experts). Dessutom (för speciella indikationer): multislice datortomografiskanning och/eller magnetisk resonanstomografi av hjärtat med intravenös kontrast med gadolinium (CAS: 88344-16-5), kranskärlsangiografi och myokardscintigrafi (för patienter med misstänkt kranskärlssjukdom, hög förtest sannolikhet för kranskärlssjukdom mer än 65 %, positivt träningstest, koronar ateroskleros vid datortomografi eller tidigare hjärtinfarkt), genetisk rådgivning (processen med genetisk rådgivning handlar om att dela information om genetiska risker och sjukdomsrisker på ett sätt som är användbart för en individ , par eller familj klarar av en möjlig orsak till genetiskt betingade hjärtsjukdomar: hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen högerkammardysplasi, kanalopati eller restriktiv kardiomyopati).

Endomyokardbiopsi utförs enligt indikationer utvecklade på kliniken och i överensstämmelse med de europeiska rekommendationerna för myokardbiopsi (2007).

I det andra steget inkluderas patienter som bekräftat virusnegativ lymfocytisk myokardit under endomyokardiell biopsi i studien enligt inklusions- och icke-inklusionskriterierna. Alla patienter undertecknar informerat samtycke för att delta i studien. Det andra steget innefattar bestämning av indikationer för utnämning av immunsuppressiv terapi (verifierad diagnos av svår och måttlig myokardit, resistens mot standard kardiotropisk terapi i 2 månader, frånvaron av markörer för aktiv virusinfektion i blodet och virusgenomet i myokardiet ( adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr-virus, humant herpesvirus 6, hepatit C-virus, humant immunbristvirus, influensa, coronavirus (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2), med undantag för parvovirus B19 , frånvaron av annan aktiv infektion). Fördelningen i två grupper görs av forskaren. Alla patienter matchas efter kön och ålder. Om patienten tidigare har fått azatioprin med otillräcklig effekt eller biverkningar förekommit, så ingår patienten i huvudgruppen och vice versa. Observationstiden är minst 6 månader. Frekvensen av kontrollundersökningar: 2 månader efter behandlingsstart (med stabilt förlopp av myokardit, studier utförs i frånvaro): blodprov (allmänna, biokemiska), elektrokardiogram, 24 timmars övervakning av elektrokardiogram av Holter, transthorax ekokardiografi, bestämning av nivån av antikardiella antikroppar i blodet) och sedan var sjätte månad (med ett stabilt förlopp av myokardit, studier utförs i frånvaro): blodprov (allmänna, biokemiska), elektrokardiogram, daglig övervakning av elektrokardiogram av Holter, transthorax ekokardiogram, bestämning av nivån av antikardiella antikroppar i blodet). observationsmedian - ett år. Statistisk bearbetning: SPSS version 23 mjukvarupaket.

Kvalitativa, kvantitativa variabler:

Diskreta data kommer att presenteras i form av absoluta värden och procentsatser, kontinuerliga data - i form av aritmetiskt medelvärde ± standardavvikelse vid normalfördelning eller i form av kvartiler 50 [25; 75], om fördelningen skiljer sig från normal.

Bestämning av typen av distribution:

För att bedöma fördelningens normalitet kommer Kolmogorov-Smirnov-testet att användas.

Jämförelse av indikatorer mellan grupper beroende på typ av distribution:

Jämförelse av patienter efter grupper kommer att utföras med χ2 eller Fishers exakta test för kategoriska dikotoma variabler, för resten - med hjälp av Students t-test (med en normalfördelning och antalet observationer över 25) eller Mann-Whitney U-test .

Överlevnadsbedömning:

Överlevnadsanalys kommer att utföras med Kaplan-Meier-kurvor.

Regressionsanalys:

Korrelationsanalys följt av linjär regression kommer att utföras för att identifiera möjliga prediktorer för utfall.

Skillnader kommer att anses vara signifikanta vid en signifikansnivå på p≤0,05.