Implementering og evaluering av forbedret tilgang til medisinsk bildebehandling for geriatriske pasienter ved Royal Ottawa Hospital

OVERSIKT

Etterforskerne skal rekruttere 15 deltakere ved alderspsykiatriavdelingen ved Royal Ottawa Hospital (ROH) som har en uklar diagnose av demens og deres studiepartnere. Hver deltaker vil ha fire studiebesøk som forventes å ta mindre enn seks måneders involvering totalt. Studiepartneren er pålagt å følge deltakeren ved alle besøk.

Besøk 1: Informert samtykke og utfylling av spørreskjemaer før bildebehandling. Besøk 2: Kvalifiserte deltakere gjennomgår en FDG-PET-skanning ved Brain Imaging Center (BIC).

Besøk 3: Møte med henvisende lege for å gjennomgå FDG-PET-resultater. Besøk 4: Utfylling av spørreskjemaer etter bildebehandling.

Der det er mulig, vil besøk 1, 2 og 4 være planlagt å falle sammen med vanlige kliniske avtaler. For deltakere som ikke har beslutningsevne, vil det bli innhentet samtykke ved hvert besøk og registrert i studiedokumentet for fortsatt samtykke/samtykke. Studieprosedyrene vil bli beskrevet på et nivå som er forståelig for deltakeren. Dette kan bety å beskrive ett trinn om gangen og søke samtykke for den delen av studien i øyeblikket. Både verbale og fysiske signaler samt tilbakemeldinger fra studiepartneren vil bli brukt for å støtte samtykke.

Besøk 1: Kvalifikasjonsscreening og informert samtykke

Det første besøket vil begynne med å forklare studieprosedyrene, gjennomgå inkluderings- og eksklusjonskriteriene og innhente et informert samtykke. Dette besøket vil bli gjennomført ved Kongelig alderspsykiatrisk avdeling. Sykehistorie, inkludert tidligere diagnostiske tester, aktuelle medisiner, aktuelle mulige diagnoser og familieanamnese vil bli samlet fra den elektroniske helsejournalen, deltakeren og/eller deres SDM, og henvisende lege. Demografisk informasjon inkludert alder og kjønn vil bli notert. En forhåndsscreening for MR-sikkerhet vil bli fullført for å sjekke om det er kontraindikasjoner for å være i MR-miljøet. Deltakeren (hvis mulig) og studiepartneren vil fullføre en forhåndsskanningsundersøkelse (Participant Pre-Scan Survey, Study Partner Pre-Scan Survey) og den selvvurderte/studiepartnerrangerte versjonen av Alzheimers Disease Cooperative Study - Clinician's Global Impression of Change (ADCS-CGIC) (Schneider, 2006). Studiepartneren vil også bli bedt om å fylle ut sjekklisten for mild atferdssvikt (MBI-C).

Besøk 2: PET-MR-skanning

Innen to uker før PET-MR-skanningen vil deltakerens henvisende lege bli bedt om å fullføre en pre-scan-undersøkelse. Denne undersøkelsen må fullføres før PET-MR-undersøkelsen. I denne henvisende lege Pre-PET-undersøkelsen vil den henvisende legen gi informasjon om sin diagnostiske sikkerhet via den henvisende lege Pre-PET-undersøkelsen. Legen vil bli bedt om å liste opp diagnosen/diagnosene de vurderer, basert på informasjonen de har i dag, for å forklare deltakerens symptomer på kognitiv svikt. For hver diagnose er legen pålagt å angi deres grad av tillit til den diagnosen som en prosentandel, der 1 % indikerer fullstendig usikkerhet og 100 % representerer absolutt sikkerhet for at diagnosen er nøyaktig. Legen vil også gi informasjon om deltakerens gjeldende behandlingsplan knyttet til deres symptomer på kognitiv svikt og legge ved en liste over deltakerens nåværende medisiner. Til slutt vil legen svare på spørsmål om deres komfortnivå og forståelse av bruken av FDG-PET for å støtte differensialdiagnosen av demenssymptomer.

Dette besøket vil bli planlagt ca. 2 uker etter innhenting av informert samtykke. Planlegging av dette besøket vil bli gjort i samarbeid med alderspsykiatrisk avdeling for å tilrettelegge for deltakerens behov og minimere innvirkningen på enhetens arbeidsflyt. Deltakerens studiepartners tidsplan vil også bli vurdert.

Studiepartneren vil bli pålagt å delta på PET-MR-avtalen for å gi støtte og observere prosessen. Deltakeren må komme fastende (ingen mat i minst 6 timer før, kun vann å drikke). Ved ankomst til BIC vil deltakeren bli screenet på nytt for eventuelle MR- og PET-sikkerhetsmotindikasjoner av en PET/MRI-teknolog. Hvis studiepartneren ikke er SDM, må SDM være tilgjengelig på telefon for å se MR- og PET-sikkerhetsinformasjonen med PET/MRI-teknologen. En blodsukkermåling (krever et lite fingerstikk) vil bli tatt for å sikre at det er minimal konkurranse mellom PET-sporeren og glukose som sirkulerer i blodet. Denne målingen vil bli gjentatt umiddelbart før og etter skanningen. Før posisjonering i skanneren vil deltakeren bli injisert med PET-sporeren av en PET-teknolog (18F-fluordeoksyglukose, 185MBq±10%), etterfulgt av en 30-minutters periode med stille hvile (mørkt rom, øyne åpne) for å tillate sporstoffopptak. Klienten vil deretter bli plassert i PET-MRI-skanneren (Siemens Biograph mMR) og 30 minutter etter injeksjon vil PET-data innhentes i 30 minutter. Samtidig vil et strukturelt anatomisk bilde (T1) bli anskaffet for å tillate korrigering av demping i PET-dataene og for å gi kontekst for PET-bildene.

En neuromelanin MR (NM-MRI) skanning vil bli utført for å måle dopaminfunksjonen. NM er et mørkt pigment syntetisert via jernavhengig oksidasjon av dopamin; det akkumuleres gradvis over levetiden. Ved å bruke en ikke-invasiv teknikk kjent som nevromelaninsensitiv magnetisk resonansavbildning (NM-MRI), kan vi måle endringer i NM-signal over tid og til slutt hvordan dopamin fungerer i hjernen. NM-MRI er for tiden inkludert i flere protokoller ved ROH inkludert en longitudinell studie som ser på dette målet over levetiden hos friske kontroller. Dr. Cliff Cassidy, en medetterforsker i denne studien, er en leder i utviklingen av denne teknikken (Cassidy, 2019). NM-MRI er en kort ikke-invasiv MR-sekvens som tar 8 minutter å innhente, og fra deltakerperspektivet er ikke forskjellig fra innhenting av anatomiske T1 MR-data. I denne studien vil NM-MR-resultater bli sammenlignet med en database over sunn aldring for å utforske om NM-MRI reflekterer den kognitive helsen til deltakeren og har potensial til å brukes som et diagnostisk verktøy.

Kliniske MR-sekvenser kan også anskaffes i løpet av denne tiden for deltakere som forventes å ha problemer med å tolerere bildebehandlingsprosedyren. Alle MR-skanninger vil passe innen 30 minutters PET-innsamlingstid. Alle deltakere vil bli bedt om å slappe av med øynene åpne eller lukkede og begrense hodets bevegelser. En vakuumpute brukes til å lage polstring for ytterligere bevegelsesbegrensning. Ørepropper vil bli brukt for å redusere skannerstøy. Etter PET-MRI-skanningen vil deltakeren bli oppfordret til å bruke vaskerommet for å redusere strålingsdosen fra sporstoff akkumulert i blæren. Etter FDG-PET-skanningen vil deltakeren (hvis mulig) og studiepartneren bli bedt om å fullføre en spørreundersøkelse om deres erfaring i BIC. Dette kan fullføres før de forlater BIC, eller gjøres hjemme og returneres via e-post/post.

Besøk 3: Gjennomgang av FDG-PET-bilderesultater

Etter at FDG-PET-skanningen er fullført, vil deltakerens bilder og sykehistorie bli gjennomgått, og en forskningstolking vil bli gitt til deltakerens henvisende lege. Det vil være etter henvisende leges skjønn hvordan de deler disse resultatene med deltakeren, studiepartneren og SDM (f.eks. personlig, over telefon, via Zoom) og hvordan de bruker denne informasjonen i differensialdiagnosen til deltakeren.

Etter dette besøket vil den henvisende legen bli bedt om å fullføre en undersøkelse etter skanning som indikerer eventuelle endringer i diagnostisk tenkning og omsorg for pasienten. I denne henvisende lege etter PET-undersøkelsen, vil legen gjenta øvelsen med å liste opp diagnosen/diagnosene de vurderer og indikere graden av tillit til den diagnosen. Ved å bruke disse dataene vil vi evaluere om legens diagnostiske tillit økte med inkludering av FDG-PET-dataene i deltakerens arbeid. Legen vil også gi informasjon om eventuelle endringer i deltakerens håndteringsplan og legge ved en liste over deltakerens aktuelle medisiner. Leger vil også kommentere deres komfortnivå ved bruk av FDG-PET, om de vil bestille denne testen på nytt, og om de vil anbefale denne testen til andre leger.

Besøk 4: 3-måneders oppfølging

Tre måneder etter besøk 3 vil deltakeren (hvis mulig), studiepartneren og henvisende lege bli bedt om å fullføre en post-skanningsundersøkelse. Legen gir informasjon om eventuelle ytterligere endringer som er gjort i deltakerens forvaltningsplan der FDG-PET-resultatene var en medvirkende årsak til endringen. Dette gjøres ved å bruke den henvisende lege 3-måneders post-PET-undersøkelsen. Deltakeren (hvis mulig) og studiepartneren ba om å vurdere viktigheten av tilgang til FDG-PET for andre pasienter med lignende symptomprofiler ved å bruke deltaker- eller studiepartner 3-måneders post-PET-undersøkelsen. I tillegg vil deltakeren (hvis fullført ved besøk 1) og studiepartneren bli bedt om å fullføre ADCS-CGIC.

DATAANALYSE

FDG-PET-bilder vil bli vurdert av Dr. Soucy som vil gi en forskningstolkning av FDG-PET-dataene. Dr. Soucy har lang erfaring med gjennomgang og evaluering av FDG-PET for demensapplikasjoner. Det vil bli tydelig kommunisert til henvisende lege at integrering av forskningstolkningen i diagnose og behandling (og deltakerens journal) vil være etter eget skjønn. Strukturelle MR-data (T1) vil bli brukt i beregningen av FDG-PET-dempingskorreksjonen, og for å støtte evaluering av FDG-PET-dataene ved å gi anatomisk kontekst.

Fullstendig avidentifiserte data, inkludert kliniske data og PET-data, vil bli delt med Dr. Jean-Paul Soucy (MD, nukleærmedisin og direktør, PET-enheten, McConnell Brain Imaging Centre, Montreal Neurological Institute) ved McGill University for gjennomgang og generering av en forskningsrapport. Avidentifiserte kliniske data, inneholdt i en passordbeskyttet fil, vil bli overført via e-post til Dr. Soucy. Avidentifiserte bildedata vil bli overført via BICs interne sikre datanedlastingsportal. Dataene som overføres vil bli merket med pasientkoder for å opprettholde anonymiteten til deltakerne.

Fullstendig avidentifiserte T1- og NM-MRI-data, kliniske data og MBI-C vil bli delt med Dr. Cliff Cassidy, en medetterforsker i denne studien. Dr. Cassidy vil sammenligne deltakerens data mot en eksisterende database med sunne kontrolldata for å evaluere om NM-MRI har potensial til å gi ytterligere diagnostisk informasjon i diagnostiseringen av deltakerens symptomer.

Resultater fra legeundersøkelsene vil bli samlet for å forstå eventuelle endringer i diagnostisk tenkning og terapeutisk planlegging som følge av tilgang til FDG-PET-avbildning. Deltaker- og studiepartnerundersøkelser vil bli tabellert for å fremheve opplevde endringer i deltakernes velvære og omsorg som følge av tilgang til FDG-PET-avbildning. På grunn av den lille utvalgsstørrelsen vil grunnleggende statistiske tester bli brukt for å bestemme betydningen av endringer i diagnose og diagnostisk sikkerhet.