Implementatie en evaluatie van verbeterde toegang tot medische beeldvorming voor geriatrische patiënten van het Royal Ottawa Hospital

OVERZICHT

De onderzoekers zullen 15 deelnemers rekruteren op de afdeling Geriatrische Psychiatrie van het Royal Ottawa Hospital (ROH) met een onduidelijke diagnose van dementie en hun studiepartners. Elke deelnemer krijgt vier studiebezoeken die naar verwachting in totaal minder dan zes maanden in beslag zullen nemen. De studiepartner is verplicht om de deelnemer bij alle bezoeken te vergezellen.

Bezoek 1: Geïnformeerde toestemming en invullen van pre-imaging vragenlijsten. Bezoek 2: In aanmerking komende deelnemers ondergaan een FDG-PET-scan in het Brain Imaging Center (BIC).

Bezoek 3: Ontmoeting met verwijzende arts om FDG-PET-resultaten te bekijken. Bezoek 4: invullen van vragenlijsten na beeldvorming.

Waar mogelijk zullen bezoeken 1, 2 en 4 worden gepland om samen te vallen met reguliere klinische afspraken. Voor deelnemers die niet over beslissingsbevoegdheid beschikken, zal bij elk bezoek om toestemming worden gevraagd en deze worden vastgelegd in het studiedocument voor voortdurende toestemming/instemming. De studieprocedures worden beschreven op een voor de deelnemer begrijpelijk niveau. Dit kan betekenen dat je stap voor stap moet beschrijven en op dat moment toestemming moet vragen voor dat deel van de studie. Zowel verbale en fysieke signalen als feedback van de onderzoekspartner zullen worden gebruikt om de instemming te ondersteunen.

Bezoek 1: Geschiktheidsscreening en geïnformeerde toestemming

Het eerste bezoek begint met het uitleggen van de onderzoeksprocedures, het bekijken van de opname- en uitsluitingscriteria en het verkrijgen van een geïnformeerde toestemming. Dit bezoek vindt plaats op de afdeling Geriatrische Psychiatrie van het Koninklijk Huis. De medische geschiedenis, inclusief eerdere diagnostische tests, huidige medicatie, huidige mogelijke diagnoses en familiegeschiedenis, wordt verzameld uit de elektronische medische dossiers, de deelnemer en/of zijn SDM en de verwijzende arts. Demografische informatie, waaronder leeftijd en geslacht, wordt genoteerd. Er zal een pre-screening van de MRI-veiligheid worden uitgevoerd om te controleren op eventuele contra-indicaties om in de MRI-omgeving te zijn. De deelnemer (indien mogelijk) en studiepartner vullen een pre-scanonderzoek in (Participant Pre-Scan Survey, Study Partner Pre-Scan Survey) en de zelfbeoordeling/studiepartner beoordeelde versie van de Alzheimer's Disease Cooperative Study - Clinician's Global Impression van verandering (ADCS-CGIC) (Schneider, 2006). De studiepartner zal ook worden gevraagd om de Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C) in te vullen.

Bezoek 2: PET-MRI-scannen

Binnen twee weken voorafgaand aan de PET-MRI-scan dient de verwijzer van de deelnemer een pre-scanonderzoek in te vullen. Dit onderzoek moet voorafgaand aan het PET-MRI-scanbezoek worden ingevuld. In deze Pre-PET-enquête van de verwijzende arts geeft de verwijzende arts informatie over zijn diagnostische zekerheid via de Pre-PET-enquête van de verwijzende arts. De arts zal worden gevraagd om de diagnose(s) op te sommen die zij overwegen, op basis van de informatie waarover zij momenteel beschikken, om de symptomen van cognitieve stoornissen van de deelnemer te verklaren. Voor elke diagnose moet de arts zijn mate van vertrouwen in die diagnose aangeven als een percentage, waarbij 1% volledige onzekerheid aangeeft en 100% absolute zekerheid dat de diagnose juist is. De arts zal ook informatie verstrekken over het huidige behandelplan van de deelnemer met betrekking tot hun symptomen van cognitieve stoornissen en een lijst bijvoegen van de huidige medicatie van de deelnemer. Ten slotte zal de arts vragen beantwoorden over hun comfortniveau en begrip van het gebruik van FDG-PET ter ondersteuning van de differentiële diagnose van dementiesymptomen.

Dit bezoek wordt ongeveer 2 weken na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming gepland. Het plannen van dit bezoek zal worden gedaan in samenwerking met de afdeling Geriatrische Psychiatrie om de behoeften van de deelnemer te faciliteren en de impact op de workflow van de eenheid te minimaliseren. Er wordt ook rekening gehouden met het rooster van de studiepartner van de deelnemer.

De onderzoekspartner moet aanwezig zijn bij de PET-MRI-afspraak om ondersteuning te bieden en het proces te observeren. De deelnemer moet nuchter aankomen (minimaal 6 uur van tevoren geen eten, alleen water om te drinken). Bij aankomst op het BIC wordt de deelnemer opnieuw gescreend op eventuele MRI- en PET-veiligheidstellerindicaties door een PET/MRI-technoloog. Als de onderzoekspartner niet de SDM is, moet de SDM telefonisch beschikbaar zijn om de MRI- en PET-veiligheidsinformatie met de PET/MRI-technoloog te bespreken. Er zal een bloedglucosemeting worden uitgevoerd (vereist een kleine vingerprik) om ervoor te zorgen dat er minimale concurrentie is tussen de PET-tracer en glucose die in de bloedbaan circuleert. Deze meting wordt direct voor en na de scan herhaald. Voorafgaand aan positionering in de scanner wordt de deelnemer geïnjecteerd met de PET-tracer door een PET-technoloog (18F-fluorodeoxyglucose, 185MBq ± 10%), gevolgd door een periode van 30 minuten stille rust (donkere kamer, ogen open) om tracer opname. De cliënt wordt vervolgens in de PET-MRI-scanner (Siemens Biograph mMR) geplaatst en 30 minuten na injectie worden gedurende 30 minuten PET-gegevens verzameld. Tegelijkertijd zal een structureel anatomisch beeld (T1) worden verkregen om correctie van verzwakking in de PET-gegevens mogelijk te maken en om context te bieden voor de PET-beelden.

Een neuromelanine MRI (NM-MRI) -scan zal worden uitgevoerd om de dopaminefunctie te meten. NM is een donker pigment dat wordt gesynthetiseerd via ijzerafhankelijke oxidatie van dopamine; het hoopt zich geleidelijk op gedurende de levensduur. Met behulp van een niet-invasieve techniek die bekend staat als neuromelanine-gevoelige magnetische resonantiebeeldvorming (NM-MRI), kunnen we veranderingen in het NM-signaal in de loop van de tijd meten en uiteindelijk hoe dopamine in de hersenen functioneert. NM-MRI is momenteel opgenomen in meerdere protocollen bij ROH, waaronder een longitudinaal onderzoek naar deze maatregel gedurende de levensduur bij gezonde controles. Dr. Cliff Cassidy, een mede-onderzoeker van deze studie, is een leider in de ontwikkeling van deze techniek (Cassidy, 2019). NM-MRI is een korte niet-invasieve MRI-reeks die 8 minuten nodig heeft om te verwerven, en vanuit het perspectief van de deelnemer is dit niet anders dan de verwerving van de anatomische T1 MRI-gegevens. In deze studie zullen NM-MRI-resultaten worden vergeleken met een database van gezond ouder worden om te onderzoeken of NM-MRI de cognitieve gezondheid van de deelnemer weerspiegelt en het potentieel heeft om als diagnostisch hulpmiddel te worden gebruikt.

Gedurende deze tijd kunnen ook klinische MRI-sequenties worden verkregen voor deelnemers van wie wordt verwacht dat ze moeite hebben met het verdragen van de beeldvormingsprocedure. Alle MRI-scans passen binnen de PET-opnametijd van 30 minuten. Alle deelnemers krijgen de instructie om te ontspannen met open of gesloten ogen en hoofdbewegingen te beperken. Een vacuümkussen wordt gebruikt om opvulling te creëren voor extra bewegingsbeperking. Er worden oordoppen gebruikt om het scannergeluid te verminderen. Na de PET-MRI-scan wordt de deelnemer aangemoedigd om de wasruimte te gebruiken om de stralingsdosis van tracer die zich in de blaas heeft opgehoopt te verminderen. Na de FDG-PET-scan wordt de deelnemer (indien mogelijk) en studiepartner gevraagd een enquête in te vullen over hun ervaring in de BIC. Dit kan worden ingevuld voordat ze de BIC verlaten, of thuis gedaan en teruggestuurd via e-mail/post.

Bezoek 3: Beoordeling van FDG-PET Imaging-resultaten

Nadat de FDG-PET-scan is voltooid, worden de beelden en medische geschiedenis van de deelnemer beoordeeld en wordt een onderzoeksinterpretatie verstrekt aan de verwijzende arts van de deelnemer. Het is ter beoordeling van de verwijzende arts hoe zij deze resultaten delen met de deelnemer, studiepartner en SDM (bijvoorbeeld persoonlijk, telefonisch, via Zoom) en hoe zij deze informatie gebruiken in de differentiaaldiagnose van de deelnemer.

Na dit bezoek wordt de verwijzende arts gevraagd een post-scanonderzoek in te vullen om eventuele veranderingen in diagnostisch denken en zorg voor de patiënt aan te geven. In deze Post-PET-enquête van de verwijzende arts herhaalt de arts de oefening van het opsommen van de diagnose(s) die hij/zij overweegt en geeft hij aan hoeveel vertrouwen hij heeft in die diagnose. Aan de hand van deze gegevens zullen we evalueren of het diagnostisch vertrouwen van de arts is toegenomen door de opname van de FDG-PET-gegevens in het onderzoek van de deelnemer. De arts geeft ook informatie over eventuele wijzigingen in het behandelplan van de deelnemer en voegt een lijst toe van de huidige medicatie van de deelnemer. Artsen zullen ook commentaar geven op hun comfortniveau bij het gebruik van FDG-PET, of ze deze test opnieuw zouden bestellen en of ze deze test zouden aanbevelen aan andere artsen.

Bezoek 4: follow-up van 3 maanden

Drie maanden na Bezoek 3 wordt de deelnemer (indien mogelijk), studiepartner en verwijzende arts gevraagd een post-scan enquête in te vullen. De arts geeft informatie over eventuele aanvullende wijzigingen die zijn aangebracht in het behandelplan van de deelnemer, waarbij de FDG-PET-resultaten een bijdragende factor waren bij het maken van de wijziging. Dit wordt gedaan met behulp van de doorverwijzende arts 3 maanden na PET-enquête. De deelnemer (indien mogelijk) en studiepartner vroegen om het belang van toegang tot FDG-PET te beoordelen voor andere patiënten met vergelijkbare symptoomprofielen met behulp van de deelnemer of studiepartner 3-maanden post-PET-enquête. Bovendien zullen de deelnemer (indien voltooid bij bezoek 1) en studiepartner worden gevraagd om de ADCS-CGIC in te vullen.

GEGEVENSANALYSE

FDG-PET-beelden zullen worden beoordeeld door Dr. Soucy, die een onderzoeksinterpretatie van de FDG-PET-gegevens zal geven. Dr. Soucy heeft uitgebreide ervaring in de review en evaluatie van FDG-PET voor toepassingen bij dementie. Aan de verwijzende arts wordt duidelijk meegedeeld dat de integratie van de onderzoeksinterpretatie in diagnose en behandeling (en het medisch dossier van de deelnemer) naar eigen goeddunken is. Structurele MRI-gegevens (T1) zullen worden gebruikt bij de berekening van de FDG-PET-dempingscorrectie en ter ondersteuning van de evaluatie van de FDG-PET-gegevens door anatomische context te bieden.

Volledig geanonimiseerde gegevens, inclusief de klinische gegevens en PET-gegevens, zullen worden gedeeld met Dr. Jean-Paul Soucy (MD, Nucleaire Geneeskunde en directeur, PET-eenheid, McConnell Brain Imaging Centre, Montreal Neurological Institute) aan de McGill University voor beoordeling en het maken van een onderzoeksrapport. Geanonimiseerde klinische gegevens, opgenomen in een met een wachtwoord beveiligd bestand, zullen via e-mail worden overgedragen aan Dr. Soucy. Geanonimiseerde beeldvormingsgegevens worden overgedragen via het interne beveiligde downloadportaal van de BIC. De overgedragen gegevens worden gelabeld met patiëntcodes om de anonimiteit van de deelnemers te behouden.

Volledig geanonimiseerde T1- en NM-MRI-gegevens, klinische gegevens en MBI-C zullen worden gedeeld met Dr. Cliff Cassidy, een mede-onderzoeker van dit onderzoek. Dr. Cassidy zal de gegevens van de deelnemer vergelijken met een reeds bestaande database met gezonde controlegegevens om te evalueren of NM-MRI het potentieel heeft om aanvullende diagnostische informatie te verschaffen bij de diagnose van de symptomen van de deelnemer.

Resultaten van de artsenenquêtes zullen worden verzameld om eventuele veranderingen in diagnostisch denken en therapeutische planning als gevolg van toegang tot FDG-PET-beeldvorming te begrijpen. Enquêtes onder deelnemers en studiepartners zullen worden getabelleerd om waargenomen veranderingen in het welzijn en de zorg van deelnemers als gevolg van toegang tot FDG-PET-beeldvorming te benadrukken. Vanwege de kleine steekproefomvang zullen statistische basistests worden gebruikt om de significantie van veranderingen in diagnose en diagnostische zekerheid te bepalen.