Implementering och utvärdering av förbättrad tillgång till medicinsk bildbehandling för geriatriska patienter på Royal Ottawa Hospital

ÖVERSIKT

Utredarna kommer att rekrytera 15 deltagare på den äldrepsykiatriska avdelningen vid Royal Ottawa Hospital (ROH) som har en oklar diagnos av demens och deras studiepartners. Varje deltagare kommer att ha fyra studiebesök som förväntas ta mindre än sex månaders engagemang totalt. Studiepartnern är skyldig att följa med deltagaren vid alla besök.

Besök 1: Informerat samtycke och ifyllande av frågeformulär före avbildning. Besök 2: Berättigade deltagare genomgår en FDG-PET-skanning på Brain Imaging Center (BIC).

Besök 3: Möte med remitterande läkare för att granska FDG-PET-resultat. Besök 4: Fyll i frågeformulär efter avbildning.

När det är möjligt kommer besök 1, 2 och 4 att schemaläggas för att sammanfalla med vanliga kliniska möten. För deltagare som inte har beslutsförmåga, kommer samtycke att sökas vid varje besök och registreras i studiedokumentet om fortsatt samtycke/samtycke. Studieprocedurerna kommer att beskrivas på en nivå som är förståelig för deltagaren. Detta kan innebära att beskriva ett steg i taget och söka samtycke för den del av studien i stunden. Både verbala och fysiska signaler samt feedback från studiepartnern kommer att användas för att stödja samtycke.

Besök 1: Behörighetskontroll och informerat samtycke

Det första besöket börjar med att förklara studieprocedurerna, granska inkluderings- och uteslutningskriterierna och inhämta ett informerat samtycke. Detta besök kommer att genomföras på Kungl. Ålderspsykiatriavdelningen. Medicinsk historia, inklusive tidigare diagnostiska tester, aktuella mediciner, aktuella möjliga diagnoser och familjehistoria kommer att samlas in från de elektroniska journalerna, deltagaren och/eller dennes SDM och den remitterande läkaren. Demografisk information inklusive ålder och kön kommer att noteras. En MRT-säkerhetsundersökning kommer att genomföras för att kontrollera eventuella kontraindikationer för att vistas i MRT-miljön. Deltagaren (om möjlighet) och studiepartnern kommer att fylla i en förskanningsundersökning (deltagares förskanningsundersökning, studiepartners förskanningsundersökning) och den självskattade/studiepartners betygsatta versionen av Alzheimers sjukdoms kooperativa studie - Clinician's Global Impression of Change (ADCS-CGIC) (Schneider, 2006). Studiepartnern kommer också att bli ombedd att fylla i checklistan för mild beteendestörning (MBI-C).

Besök 2: PET-MRI-skanning

Inom två veckor före PET-MRI ska deltagarens remitterande läkare fylla i en förundersökning. Denna undersökning måste fyllas i före PET-MRT-undersökningen. I denna Remitterande läkare Pre-PET-undersökning kommer den remitterande läkaren att tillhandahålla information om sin diagnostiska säkerhet via Remitting Physician Pre-PET-undersökningen. Läkaren kommer att bli ombedd att lista de diagnoser/diagnoser de överväger, baserat på den information de för närvarande har, för att förklara deltagarens symptom på kognitiv funktionsnedsättning. För varje diagnos måste läkaren ange sin tilltro till diagnosen i procent, där 1 % anger fullständig osäkerhet och 100 % representerar absolut säkerhet om att diagnosen är korrekt. Läkaren kommer också att ge information om deltagarens nuvarande hanteringsplan relaterad till deras symptom på kognitiv funktionsnedsättning och bifoga en lista över deltagarens aktuella mediciner. Slutligen kommer läkaren att svara på frågor om deras komfortnivå och förståelse för användningen av FDG-PET för att stödja differentialdiagnosen av demenssymptom.

Detta besök kommer att schemaläggas cirka 2 veckor efter det att informerat samtycke har erhållits. Schemaläggning av detta besök kommer att göras i samarbete med Ålderspsykiatriavdelningen för att underlätta deltagarens behov och minimera påverkan på enhetens arbetsflöde. Deltagarens studiepartners schema kommer också att beaktas.

Studiepartnern kommer att behöva närvara vid PET-MRI-mötet för att ge stöd och observera processen. Deltagaren måste anlända fastande (ingen mat under minst 6 timmar innan, endast vatten att dricka). Vid ankomst till BIC kommer deltagaren att genomgå en ny screening för eventuella MRT- och PET-säkerhetsräkneverk av en PET/MRI-tekniker. Om studiepartnern inte är SDM, måste SDM vara tillgänglig per telefon för att granska MRT- och PET-säkerhetsinformationen med PET/MRI-teknologen. En blodsockermätning (kräver ett litet fingerstick) kommer att göras för att säkerställa att det finns minimal konkurrens mellan PET-spårämnet och glukos som cirkulerar i blodomloppet. Denna mätning kommer att upprepas omedelbart före och efter skanningen. Innan deltagaren placeras i skannern kommer deltagaren att injiceras med PET-spårämnet av en PET-tekniker (18F-fluordeoxiglukos, 185MBq±10%), följt av en 30-minuters period av tyst vila (mörkt rum, ögon öppna) för att möjliggöra spårämnes upptag. Klienten kommer sedan att placeras i PET-MRI-skannern (Siemens Biograph mMR) och 30 minuter efter injektionen kommer PET-data att samlas in under 30 minuter. Samtidigt kommer en strukturell anatomisk bild (T1) att erhållas för att möjliggöra korrigering av dämpningen i PET-data och för att ge sammanhang för PET-bilderna.

En neuromelanin MRI (NM-MRI) skanning kommer att utföras för att mäta dopaminfunktionen. NM är ett mörkt pigment som syntetiseras via järnberoende oxidation av dopamin; det ackumuleras gradvis under livslängden. Med hjälp av en icke-invasiv teknik som kallas neuromelaninkänslig magnetisk resonanstomografi (NM-MRI), kan vi mäta förändringar i NM-signalen över tid och i slutändan hur dopamin fungerar i hjärnan. NM-MRI ingår för närvarande i flera protokoll vid ROH inklusive en longitudinell studie som tittar på detta mått över livslängden hos friska kontroller. Dr. Cliff Cassidy, en medutredare i denna studie, är ledande inom utvecklingen av denna teknik (Cassidy, 2019). NM-MRI är en kort icke-invasiv MRI-sekvens som tar 8 minuter att förvärva, och ur deltagarperspektivet skiljer sig inte från förvärvet av anatomiska T1 MRI-data. I denna studie kommer NM-MRI-resultat att jämföras med en databas över hälsosamt åldrande för att undersöka om NM-MRI speglar deltagarens kognitiva hälsa och har potential att användas som ett diagnostiskt verktyg.

Kliniska MRT-sekvenser kan också förvärvas under denna tid för deltagare som förväntas ha svårt att tolerera avbildningsproceduren. Alla MR-skanningar kommer att passa inom 30 minuters PET-insamlingstid. Alla deltagare kommer att instrueras att slappna av med öppna eller stängda ögon och begränsa huvudrörelserna. En vakuumkudde används för att skapa stoppning för ytterligare rörelsebegränsning. Öronproppar kommer att användas för att minska skannerljudet. Efter PET-MRI-skanningen kommer deltagaren att uppmuntras att använda toaletten för att minska stråldosen från spårämne som samlats i urinblåsan. Efter FDG-PET-skanningen kommer deltagaren (om möjligt) och studiepartnern att bli ombedd att fylla i en undersökning om sin erfarenhet av BIC. Detta kan göras innan de lämnar BIC, eller göras hemma och returneras via e-post/post.

Besök 3: Granskning av FDG-PET-bildbehandlingsresultat

Efter att FDG-PET-skanningen är klar kommer deltagarens bilder och sjukdomshistoria att granskas och en forskningstolkning kommer att ges till deltagarens remitterande läkare. Det kommer att vara upp till den remitterande läkarens gottfinnande hur de delar dessa resultat med deltagaren, studiepartnern och SDM (t.ex. personligen, via telefon, via Zoom) och hur de använder denna information i differentialdiagnosen för deltagaren.

Efter detta besök kommer den remitterande läkaren att bli ombedd att fylla i en enkät efter skanningen som visar eventuella förändringar i diagnostiskt tänkande och vård av patienten. I denna remitterande läkare efter PET-undersökning kommer läkaren att upprepa övningen med att lista diagnosen/diagnoserna de överväger och ange deras förtroende för den diagnosen. Med hjälp av dessa data kommer vi att utvärdera om läkarens diagnostiska förtroende ökade med inkluderingen av FDG-PET-data i deltagarens utvärdering. Läkaren kommer också att ge information om eventuella ändringar i deltagarens hanteringsplan och bifoga en lista över deltagarens aktuella mediciner. Läkare kommer också att kommentera sin komfortnivå i att använda FDG-PET, om de skulle beställa detta test igen och om de skulle rekommendera detta test till andra läkare.

Besök 4: 3-månadersuppföljning

Tre månader efter besök 3 kommer deltagaren (om möjligt), studiepartnern och remitterande läkare att bli ombedd att fylla i en enkät efter skanningen. Läkaren ger information om eventuella ytterligare ändringar som gjorts i deltagarens hanteringsplan där FDG-PET-resultaten var en bidragande faktor till att göra förändringen. Detta görs med hjälp av den hänvisande läkaren 3-månaders efter PET-undersökningen. Deltagaren (om möjlighet) och studiepartnern bad om att betygsätta vikten av tillgång till FDG-PET för andra patienter med liknande symtomprofiler med hjälp av deltagaren eller studiepartnerns 3-månaders post-PET-undersökning. Dessutom kommer deltagaren (om den avslutades vid besök 1) och studiepartnern att bli ombedd att slutföra ADCS-CGIC.

DATAANALYS

FDG-PET-bilder kommer att granskas av Dr Soucy som kommer att tillhandahålla en forskningstolkning av FDG-PET-data. Dr Soucy har lång erfarenhet av granskning och utvärdering av FDG-PET för demensapplikationer. Det kommer tydligt att kommuniceras till den remitterande läkaren att integrering av forskningstolkningen i diagnos och behandling (och deltagarens journaler) kommer att vara efter eget gottfinnande. Strukturell MR-data (T1) kommer att användas vid beräkningen av FDG-PET-dämpningskorrigeringen och för att stödja utvärdering av FDG-PET-data genom att tillhandahålla anatomiska sammanhang.

Fullständigt avidentifierade data, inklusive kliniska data och PET-data, kommer att delas med Dr. Jean-Paul Soucy (MD, Nuclear Medicine och direktör, PET-enheten, McConnell Brain Imaging Centre, Montreal Neurological Institute) vid McGill University för granskning och generering av en forskningsrapport. Avidentifierade kliniska data, som finns i en lösenordsskyddad fil, kommer att överföras via e-post till Dr. Soucy. Avidentifierade bilddata kommer att överföras via BIC:s interna säkra datanedladdningsportal. Data som överförs kommer att märkas med patientkoder för att upprätthålla deltagarnas anonymitet.

Fullständigt avidentifierade T1- och NM-MRI-data, kliniska data och MBI-C kommer att delas med Dr. Cliff Cassidy, en medutredare i denna studie. Dr. Cassidy kommer att jämföra deltagarens data mot en redan existerande databas med friska kontrolldata för att utvärdera om NM-MRI har potential att tillhandahålla ytterligare diagnostisk information vid diagnosen av deltagarens symtom.

Resultat från läkarundersökningarna kommer att sammanställas för att förstå eventuella förändringar i diagnostiskt tänkande och terapeutisk planering till följd av tillgång till FDG-PET-avbildning. Enkäter från deltagare och studiepartner kommer att tas i tabellform för att belysa upplevda förändringar i deltagarnas välbefinnande och vård till följd av tillgång till FDG-PET-avbildning. På grund av den lilla urvalsstorleken kommer grundläggande statistiska tester att användas för att fastställa betydelsen av förändringar i diagnos och diagnostisk säkerhet.