Fatigue i kronisk smerte - kognisjon, emosjonelle aspekter, biomarkører og nevronale korrelater

Mange pasienter med kroniske smerter (CP) lider av mental utmattelse (fatigue) og kognitiv dysfunksjon, noe som i stor grad bidrar til vanskeligheter med å komme tilbake i jobb og høye sykefraværstall. Tidligere forskning har først og fremst basert seg på subjektive estimater, men da påvirkes resultatene av depresjon og søvnforstyrrelser. Den generelle holdningen har derfor vært at tretthet skyldes søvnforstyrrelser og depresjon.

Tretthet er imidlertid ikke bare en subjektiv opplevelse, men kan også være assosiert med nedsatt kognitiv funksjon. Hos pasienter med ervervede hjerneskader har fatigue vært knyttet til nedsatt oppmerksomhet, langsommere prosesshastighet og fatigue. Siden objektive mål ikke er brukt i tidligere studier ved kronisk smerte, kan det ikke utelukkes at tretthet og kognitive svikt kan ha lignende bakenforliggende mekanismer.

For å muliggjøre effektiv behandling må man finne markører som kan skille ulike årsaker til utmattelse (depresjon vs. svekkede kognitive funksjoner) fra hverandre. Tretthet i kognitivt krevende oppgaver kan være en slik markør, noe som er vist hos pasienter med mild traumatisk hjerneskade og hormonelle tilstander. En teori er at de samme mekanismene kan spille en rolle i CP.

Ved kroniske smerter påvirkes sentralnervesystemet av en ubalanse i hjernens banesystem, som fører til plastiske endringer i hjernen. Særlig aktiverer smerte områder i hjernen som er viktige for oppmerksomhetsfunksjoner, noe som kan forklare hvorfor mange pasienter med smerte opplever oppmerksomhetsforstyrrelser. Kun noen få studier har brukt objektive tester for å studere type og omfang av kognitive problemer, og kognitiv tretthet er ikke studert tidligere hos pasienter med CP.

Funksjonell MR (fMRI) kan reflektere økt eller redusert nevronal aktivitet i hjernen ettersom endringer i nevronal aktivitet er knyttet til endringer i regional blodstrøm (rCBF) og oksygeneringsnivåer i blodet (BOLD). Fatigue ved mild traumatisk hjerneskade er relatert til endret tilkobling i hjernen og at det er ulike nevrale nettverk som er relatert til subjektiv sammenlignet med objektive mål på fatigue. Også ved kroniske smerter har man sett koblingsendringer og at korsryggsmerter og revmatiske smerter gir ulike koblingsendringer. Disse studiene inkluderte ikke fatigue og fatigue og koblet dem ikke til aktivitet under selve fMRI-studien.

Kronisk lavgradig systemisk betennelse antas også å spille en viktig rolle i utbruddet av CP. Studier har vist at pasienter med generalisert smerte/fibromyalgi har forhøyede nivåer av immunologiske biomarkører. Lignende resultater er vist hos pasienter med nevropatisk smerte. Det er uklart om pasienter med andre typer smerter også har forhøyede nivåer av disse proteinene. Det er også ukjent om det er noen sammenheng mellom immunologiske biomarkører og andre variabler som tretthet og kognisjon.

For å forbedre og diagnostiske og prognostiske modeller samt utvikle behandlingen farmakologisk og/eller med kognitiv trening, må sammenhengen mellom smerte og underliggende patofysiologiske mekanismer studeres videre med objektive markører.

Smerterehabiliteringsklinikker ved Rehabiliteringsmedisinsk avdeling, Danderyd universitetssykehus og ved avdeling for smerterehabilitering, Smertesenter, Umeå universitetssykehus tilbyr utredning og evidensbasert teambasert multimodal rehabilitering for pasienter med komplekse kroniske smerter.

For å få rehabilitering ved klinikkene kreves henvisning. Informasjon om studien sendes til henviste pasienter samtidig med innkalling til førstegangsvurdering.

Pasienten blir ved teamvurderingen spurt muntlig av teamsykepleieren om testpsykologen kan kontakte pasienten for å informere om studien.

Alle deltakere får muntlig og skriftlig informasjon og vil gi informert samtykke til å delta i studien. Pasientens samtykke registreres og det lages en logg over antall som godtar å delta og antall og kjønn på de som takker nei og hvorfor de valgte å takke nei. Det vil ikke bli registrert andre personopplysninger enn kjønn på de som sier nei. Formålet med loggen er kun å kunne vurdere generaliserbarhet ut fra andelen som har takket ja til å delta i studien.

Testpsykologen ringer deretter pasienten og informerer om studien og dersom pasienten samtykker, bestilles det time for den nevropsykologiske utredningen, som tar cirka en time.

I forbindelse med vurderingen sørger psykologen for at pasientene har forstått informasjonen, forhører seg om de har ytterligere spørsmål og henter samtykkeskjemaet.

I forbindelse med at pasienten blir spurt om å delta i studien, blir pasienter undersøkt ved smerterehabiliteringsavdelingen ved Umeå universitetssykehus spurt om de også ønsker å delta i fMRI-studien.

Sunnkontroller skal rekrutteres gjennom annonsering blant sykehusansatte. Matching på gruppenivå vil skje med hensyn til alder, kjønn og utdanningsnivå.

Pasientene vurderes av en uavhengig psykolog, som ikke ser pasientene klinisk. I den statistiske behandlingen vil deltakerne bli kodet. Kodenøkkelen lagres separat.

Bakgrunnsinformasjon mottas fra Svensk Kvalitetsregister för Smerterehabilitering (SQRP) samt informasjon om medisinering. Eventuelle traumer og bakgrunnsinformasjon fra skadetidspunktet og sykefraværsgrad vil bli hentet fra journalen.

Immunologiske markører vil bli tatt fra totalt 36 pasienter og 36 kontroller. Alle som deltar i fMRI-undersøkelsen vil ta blodprøver.

Analyse av fMRI-data vil bli gjort med spesiell programvare for MR-analyse, utviklet ved Oxford University (http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Statistisk sammenligning av gråstoffvolum, hvitstoffskade og blodstrøm i hvile og ved kognitiv aktivering gjøres i spesifikke analysemoduler hvor MR-data fra de ulike gruppene sammenlignes på pikselnivå (voxels) med metodikk spesielt utviklet for de ulike MR-modalitetene.

Data fra omics og målrettet analyse vil bli analysert ved hjelp av avansert multivariat dataanalyse ved bruk av SIMCA-P+, som er anbefalt metode i omics der den tar hensyn til multikollinearitetsproblemer og manglende data og når antallet variabler overstiger antall observasjoner. Denne teknologien er godt etablert ved PAINOMICS lab i Linköping, Sverige.