Trötthet vid kronisk smärta - kognition, emotionella aspekter, biomarkörer och neuronala korrelat

Många patienter med kronisk smärta (CP) lider av mental trötthet (trötthet) och kognitiv dysfunktion, vilket i hög grad bidrar till svårigheter att komma tillbaka i arbete och höga sjukskrivningstal. Tidigare forskning har framför allt förlitat sig på subjektiva uppskattningar, men då påverkas resultaten av depression och sömnstörningar. Den allmänna inställningen har därför varit att trötthet beror på sömnstörningar och depression.

Trötthet är dock inte bara en subjektiv upplevelse utan kan också associeras med nedsatt kognitiv funktion. Hos patienter med förvärvade hjärnskador har trötthet kopplats till nedsatt uppmärksamhet, långsammare processhastighet och trötthet. Eftersom objektiva mått inte har använts i tidigare studier vid kronisk smärta kan det inte uteslutas att trötthet och kognitiva störningar kan ha liknande bakomliggande mekanismer.

För att möjliggöra effektiv behandling behöver man hitta markörer som kan skilja olika orsaker till trötthet (depression vs. nedsatt kognitiva funktioner) från varandra. Trötthet i kognitivt krävande uppgifter kan vara en sådan markör, vilket har visats hos patienter med lindrig traumatisk hjärnskada och hormonella tillstånd. En teori är att samma mekanismer kan spela en roll vid CP.

Vid kronisk smärta påverkas centrala nervsystemet av en obalans i hjärnans vägsystem, vilket leder till plastiska förändringar i hjärnan. I synnerhet aktiverar smärta områden i hjärnan som är viktiga för uppmärksamhetsfunktionerna, vilket kan förklara varför många patienter med smärta upplever uppmärksamhetsstörningar. Endast ett fåtal studier har använt objektiva tester för att studera typen och omfattningen av kognitiva problem och kognitiv trötthet har inte studerats tidigare hos patienter med CP.

Funktionell MRT (fMRI) kan återspegla ökad eller minskad neuronal aktivitet i hjärnan eftersom förändringar i neuronal aktivitet är kopplade till förändringar i regionalt blodflöde (rCBF) och blodsyresättningsnivåer (BOLD). Trötthet vid lindrig traumatisk hjärnskada är relaterad till förändrad anslutning i hjärnan och att det finns olika neurala nätverk som är relaterade till subjektiva jämfört med objektiva mått på trötthet. Även vid kronisk smärta har man sett kopplingsförändringar och att ländryggssmärta och reumatisk smärta ger olika kopplingsförändringar. Dessa studier inkluderade inte trötthet och trötthet och kopplade dem inte till aktivitet under själva fMRI-studien.

Kronisk låggradig systemisk inflammation tros också spela en viktig roll vid uppkomsten av CP. Studier har visat att patienter med generaliserad smärta/fibromyalgi har förhöjda nivåer av immunologiska biomarkörer. Liknande resultat har visats hos patienter med neuropatisk smärta. Det är oklart om patienter med andra typer av smärta också har förhöjda nivåer av dessa proteiner. Det är också okänt om det finns något samband mellan immunologiska biomarkörer och andra variabler som trötthet och kognition.

För att förbättra och diagnostiska och prognostiska modeller samt utveckla behandlingen farmakologiskt och/eller med kognitiv träning behöver sambandet mellan smärta och bakomliggande patofysiologiska mekanismer studeras vidare med objektiva markörer.

Smärtrehabiliteringsmottagningar vid avdelningen för rehabiliteringsmedicin, Danderyds universitetssjukhus och vid avdelningen för smärtrehabilitering, Smärtcentrum, Umeå universitetssjukhus erbjuder bedömning och evidensbaserad teambaserad multimodal rehabilitering för patienter med komplex kronisk smärta.

För att få rehabilitering på klinikerna krävs remiss. Information om studien skickas till de remitterade patienterna samtidigt med kallelsen till första bedömning.

Vid tidpunkten för teambedömningen tillfrågas patienten muntligt av teamsjuksköterskan om den testande psykologen får kontakta patienten för att informera om studien.

Alla deltagare får muntlig och skriftlig information och kommer att ge informerat samtycke till att delta i studien. Patientens samtycke registreras och en logg görs över antalet som accepterar att delta samt antal och kön på de som tackar nej och varför de valt att tacka nej. Inga andra personuppgifter än kön kommer att registreras på de som säger nej. Syftet med loggen är endast att kunna bedöma generaliserbarhet utifrån andelen som har tackat ja till att delta i studien.

Testpsykologen ringer sedan patienten och informerar om studien och om patienten samtycker bokas tid för den neuropsykologiska utredningen som tar cirka en timme.

I samband med bedömningen ser psykologen till att patienterna har förstått informationen, förhör om de har ytterligare frågor och hämtar samtyckesblanketten.

I samband med att patienten tillfrågas om att delta i studien tillfrågas patienter som utreds vid avdelningen för smärtrehabilitering vid Umeå universitetssjukhus om de också vill delta i fMRI-studien.

Friska kontroller kommer att rekryteras genom annonsering bland sjukhuspersonal. Matchning på gruppnivå kommer att ske avseende ålder, kön och utbildningsnivå.

Patienterna bedöms av en oberoende psykolog, som inte ser patienterna kliniskt. I den statistiska bearbetningen kommer deltagarna att kodas. Kodnyckeln lagras separat.

Bakgrundsinformation erhålls från Svenska Kvalitetsregistret för Smärtrehabilitering (SQRP) samt information om medicinering. Eventuella trauman och bakgrundsuppgifter från skadetillfället och sjukskrivningsgrad kommer att hämtas från journalen.

Immunologiska markörer kommer att tas från totalt 36 patienter och 36 kontroller. Alla som deltar i fMRI-undersökningen kommer att ta blodprover.

Analys av fMRI-data kommer att göras med speciell programvara för MRT-analys, utvecklad vid Oxford University (http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Statistisk jämförelse av grå substansvolym, vita substansskador och blodflöde i vila och vid kognitiv aktivering görs i specifika analysmoduler där MR-data från de olika grupperna jämförs på pixelnivå (voxels) med metodik speciellt utvecklad för de olika MR-modaliteterna.

Data från omics och riktad analys kommer att analyseras med hjälp av avancerad multivariat dataanalys med SIMCA-P+, den rekommenderade metoden i omics där den tar hänsyn till multikollinearitetsproblem och saknad data och när antalet variabler överstiger antalet observationer. Denna teknik är väl etablerad vid PAINOMICS lab i Linköping, Sverige.