Únava u chronické bolesti – kognice, emocionální aspekty, biomarkery a neuronální koreláty

Mnoho pacientů s chronickou bolestí (CP) trpí duševní únavou (únavou) a kognitivní dysfunkcí, což do značné míry přispívá k potížím s návratem do práce a vysoké pracovní neschopnosti. Dosavadní výzkumy se primárně opíraly o subjektivní odhady, ale pak výsledky ovlivňují deprese a poruchy spánku. Obecný postoj byl tedy takový, že únava je způsobena poruchami spánku a depresemi.

Únava však není pouze subjektivním zážitkem, ale může být také spojena s narušenými kognitivními funkcemi. U pacientů se získaným poraněním mozku byla únava spojena s poruchou pozornosti, pomalejší rychlostí procesů a únavou. Vzhledem k tomu, že v předchozích studiích u chronické bolesti nebyla použita objektivní měření, nelze vyloučit, že únava a kognitivní poruchy mohou mít podobné základní mechanismy.

Pro účinnou léčbu je třeba najít markery, které dokážou vzájemně odlišit různé příčiny únavy (deprese vs. zhoršené kognitivní funkce). Takovým markerem může být únava při kognitivně náročných úkonech, což se ukázalo u pacientů s lehkým traumatickým poraněním mozku a hormonálními stavy. Jedna teorie říká, že stejné mechanismy mohou hrát roli v CP.

Při chronické bolesti je centrální nervový systém postižen nerovnováhou v systému mozkových drah, což vede k plastickým změnám v mozku. Bolest zejména aktivuje oblasti mozku, které jsou důležité pro funkce pozornosti, což může vysvětlovat, proč mnoho pacientů trpících bolestí trpí poruchami pozornosti. Pouze několik studií použilo objektivní testy ke studiu typu a rozsahu kognitivních problémů a kognitivní únava nebyla dosud u pacientů s CP studována.

Funkční MRI (fMRI) může odrážet zvýšenou nebo sníženou neuronální aktivitu v mozku, protože změny v neuronální aktivitě jsou spojeny se změnami v regionálním průtoku krve (rCBF) a hladinách okysličení krve (BOLD). Únava u lehkého traumatického poranění mozku souvisí se změněnou konektivitou v mozku a že existují různé neuronové sítě, které souvisejí se subjektivními a objektivními měřítky únavy. Také u chronické bolesti byly pozorovány změny v konektivitě a že bolest v kříži a revmatická bolest způsobují různé změny v konektivitě. Tyto studie nezahrnovaly únavu a únavu a nespojovaly je s aktivitou během samotné studie fMRI.

Předpokládá se, že hlavní roli v nástupu CP hraje také chronický systémový zánět nízkého stupně. Studie ukázaly, že pacienti s generalizovanou bolestí / fibromyalgií mají zvýšené hladiny imunologických biomarkerů. Podobné výsledky byly prokázány u pacientů s neuropatickou bolestí. Není jasné, zda pacienti s jinými typy bolesti mají také zvýšené hladiny těchto proteinů. Není také známo, zda existuje nějaký vztah mezi imunologickými biomarkery a jinými proměnnými, jako je únava a kognice.

Aby bylo možné zlepšit diagnostické a prognostické modely a také vyvinout léčbu farmakologicky a/nebo s kognitivním tréninkem, je třeba dále studovat souvislost mezi bolestí a základními patofyziologickými mechanismy s objektivními markery.

Kliniky pro rehabilitaci bolesti na Klinice rehabilitačního lékařství Fakultní nemocnice Danderyd a na Klinice rehabilitace bolesti, Centrum bolesti, Fakultní nemocnice Umeå nabízejí hodnocení a týmovou multimodální rehabilitaci založenou na důkazech pro pacienty s komplexní chronickou bolestí.

Pro rehabilitaci na klinikách je nutné doporučení. Informace o studii jsou doporučeným pacientům zaslány současně s výzvou k úvodnímu posouzení.

V době týmového hodnocení je pacient týmovou sestrou ústně dotázán, zda testující psycholog může pacienta kontaktovat a informovat o studii.

Všem účastníkům jsou poskytovány ústní a písemné informace a dají informovaný souhlas s účastí ve studii. Souhlas pacienta se zaznamená a vytvoří se protokol o počtu, kteří přijali účast, a počtu a pohlaví těch, kteří odmítli, a proč se rozhodli odmítnout. U těch, kteří řeknou ne, nebudou registrovány žádné jiné osobní údaje než pohlaví. Účelem logu je pouze možnost posoudit zobecnitelnost na základě podílu těch, kteří souhlasili s účastí ve studii.

Testující psycholog pak zavolá pacientovi a informuje ho o studii, a pokud pacient souhlasí, je objednáno neuropsychologické vyšetření, které trvá asi hodinu.

V souvislosti s posouzením se psycholog ujistí, že pacienti informacím porozuměli, zeptá se, zda mají další otázky, a vyzvedne si formulář souhlasu.

V souvislosti s žádostí pacienta o účast ve studii jsou pacienti vyšetřovaní na Klinice rehabilitace bolesti ve Fakultní nemocnici Umeå dotázáni, zda se chtějí také zúčastnit studie fMRI.

Zdravé kontroly budou získávány prostřednictvím reklamy mezi zaměstnanci nemocnice. Shoda na úrovni skupin bude probíhat s ohledem na věk, pohlaví a úroveň vzdělání.

Pacienty posuzuje nezávislý psycholog, který pacienty klinicky nevidí. Při statistickém zpracování budou účastníci kódováni. Kódový klíč je uložen samostatně.

Základní informace jsou získávány ze Švédského registru kvality pro rehabilitaci bolesti (SQRP), stejně jako informace o lécích. Případné trauma a podklady z doby úrazu a stupně pracovní neschopnosti budou získány ze zdravotnické dokumentace.

Imunologické markery budou odebrány celkem 36 pacientům a 36 kontrolám. Každý, kdo se účastní vyšetření fMRI, odebere vzorky krve.

Analýza dat fMRI bude provedena pomocí speciálního softwaru pro analýzu MRI vyvinutého na Oxfordské univerzitě (http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Statistické srovnání objemu šedé hmoty, poškození bílé hmoty a průtoku krve v klidu a při kognitivní aktivaci se provádí ve specifických modulech analýzy, kde se data MRI z různých skupin porovnávají na úrovni pixelů (voxely) s metodikou speciálně vyvinutou pro různé modality MRI.

Data z omiky a cílené analýzy budou analyzována pomocí pokročilé vícerozměrné analýzy dat pomocí SIMCA-P+, což je doporučená metoda v omice, kde zohledňuje problémy s multikolinearitou a chybějící data a kdy počty proměnných převyšují počet pozorování. Tato technologie je dobře zavedena v laboratoři PAINOMICS v Linköpingu ve Švédsku.