Træthed i kronisk smerte - kognition, følelsesmæssige aspekter, biomarkører og neuronale korrelater

Mange patienter med kroniske smerter (CP) lider af mental træthed (fatigue) og kognitiv dysfunktion, som i høj grad bidrager til vanskeligheder med at vende tilbage til arbejdet og høje sygefraværsprocenter. Tidligere forskning har primært været baseret på subjektive skøn, men så er resultaterne påvirket af depression og søvnforstyrrelser. Den generelle holdning har derfor været, at træthed skyldes søvnforstyrrelser og depression.

Træthed er dog ikke kun en subjektiv oplevelse, men kan også være forbundet med nedsat kognitiv funktion. Hos patienter med erhvervede hjerneskader er træthed blevet forbundet med nedsat opmærksomhed, langsommere proceshastighed og træthed. Da objektive mål ikke er anvendt i tidligere undersøgelser af kroniske smerter, kan det ikke udelukkes, at træthed og kognitive svækkelser kan have lignende underliggende mekanismer.

For at muliggøre effektiv behandling skal man finde markører, der kan skelne forskellige årsager til træthed (depression vs. nedsatte kognitive funktioner) fra hinanden. Træthed i kognitivt krævende opgaver kan være en sådan markør, som er påvist hos patienter med lettere traumatisk hjerneskade og hormonelle tilstande. En teori er, at de samme mekanismer kan spille en rolle i CP.

Ved kroniske smerter påvirkes centralnervesystemet af en ubalance i hjernens banesystem, som fører til plastiske forandringer i hjernen. Smerter aktiverer især områder i hjernen, der er vigtige for opmærksomhedsfunktioner, hvilket kan forklare, hvorfor mange patienter med smerter oplever opmærksomhedsforstyrrelser. Kun få studier har brugt objektive tests til at studere typen og omfanget af kognitive problemer, og kognitiv træthed er ikke tidligere blevet undersøgt hos patienter med CP.

Funktionel MR (fMRI) kan afspejle øget eller nedsat neuronal aktivitet i hjernen, da ændringer i neuronal aktivitet er forbundet med ændringer i regional blodgennemstrømning (rCBF) og blodiltningsniveauer (BOLD). Træthed ved mild traumatisk hjerneskade er relateret til ændret forbindelse i hjernen, og at der er forskellige neurale netværk, der er relateret til subjektive sammenlignet med objektive mål for træthed. Også ved kroniske smerter er der set forbindelsesændringer og at lændesmerter og gigtsmerter giver forskellige forbindelsesændringer. Disse undersøgelser inkluderede ikke træthed og træthed og knyttede dem ikke til aktivitet under selve fMRI-undersøgelsen.

Kronisk lavgradig systemisk inflammation menes også at spille en stor rolle i starten af ​​CP. Undersøgelser har vist, at patienter med generaliseret smerte/fibromyalgi har forhøjede niveauer af immunologiske biomarkører. Lignende resultater er blevet påvist hos patienter med neuropatisk smerte. Det er uklart, om patienter med andre typer smerter også har forhøjede niveauer af disse proteiner. Det er også ukendt, om der er nogen sammenhæng mellem immunologiske biomarkører og andre variabler såsom træthed og kognition.

For at forbedre og diagnostiske og prognostiske modeller samt udvikle behandlingen farmakologisk og/eller med kognitiv træning, skal sammenhængen mellem smerte og underliggende patofysiologiske mekanismer undersøges nærmere med objektive markører.

Smerterehabiliteringsklinikker på Rehabiliteringsmedicinsk Afdeling, Danderyd Universitetshospital og ved Smerterehabiliteringsafdeling, Smertecenter, Umeå Universitetshospital tilbyder udredning og evidensbaseret teambaseret multimodal genoptræning til patienter med komplekse kroniske smerter.

For at modtage genoptræning på klinikkerne kræves en henvisning. Information om undersøgelsen sendes til de henviste patienter samtidig med indkaldelsen til indledende vurdering.

Ved holdvurderingen spørges patienten mundtligt af teamsygeplejersken, om testpsykologen må kontakte patienten for at informere om undersøgelsen.

Alle deltagere får mundtlig og skriftlig information og vil give informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen. Patientens samtykke registreres, og der laves en log over antallet, der takker ja til at deltage, samt antal og køn på dem, der takker nej, og hvorfor de har valgt at takke nej. Der vil ikke blive registreret andre personoplysninger end køn på dem, der siger nej. Formålet med loggen er kun at kunne vurdere generaliserbarhed ud fra den andel, der har sagt ja til at deltage i undersøgelsen.

Testpsykologen ringer herefter til patienten og informerer dem om undersøgelsen, og hvis patienten er enig, bestilles der tid til den neuropsykologiske udredning, som tager cirka en time.

I forbindelse med vurderingen sikrer psykologen sig, at patienterne har forstået oplysningerne, forhører sig om de har yderligere spørgsmål og indhenter samtykkeerklæringen.

I forbindelse med at patienten bliver bedt om at deltage i undersøgelsen, bliver patienter udredt på Smerterehabiliteringsafdelingen på Umeå Universitetshospital spurgt, om de også ønsker at deltage i fMRI undersøgelsen.

Sunde kontroller vil blive rekrutteret gennem annoncering blandt hospitalspersonale. Matching på gruppeniveau vil finde sted med hensyn til alder, køn og uddannelsesniveau.

Patienterne vurderes af en uvildig psykolog, som ikke ser patienterne klinisk. I den statistiske bearbejdning vil deltagerne blive kodet. Kodenøgle gemmes separat.

Baggrundsinformation modtages fra det svenske kvalitetsregister for smerterehabilitering (SQRP) samt information om medicin. Eventuelle traumer og baggrundsoplysninger fra skadetidspunktet og sygefraværsgrad indhentes fra journalen.

Immunologiske markører vil blive taget fra i alt 36 patienter og 36 kontroller. Alle, der deltager i fMRI-undersøgelsen, vil tage blodprøver.

Analyse af fMRI-data vil blive udført med speciel software til MR-analyse, udviklet ved Oxford University (http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Statistisk sammenligning af gråstofvolumen, hvidstofskader og blodgennemstrømning i hvile og i kognitiv aktivering foretages i specifikke analysemoduler, hvor MR-data fra de forskellige grupper sammenlignes på pixelniveau (voxels) med metodik specielt udviklet til de forskellige MR-modaliteter.

Data fra omics og målrettet analyse vil blive analyseret ved hjælp af avanceret multivariat dataanalyse ved brug af SIMCA-P+, som er anbefalet metode i omics, hvor den tager højde for multikollinearitetsproblemer og manglende data, og når antallet af variable overstiger antallet af observationer. Denne teknologi er veletableret på PAINOMICS lab i Linköping, Sverige.