Måling av opioidbruk etter reparasjon av rotatormansjett: Sammenligning av effekten av standard- og nerveblokker med utvidet frigjøring

Pasienter som har en artroskopisk rotatorcuff-reparasjon (ARCR) som er planlagt utført ved Roanoke Ambulatory Surgery Center (RASC) av en av de deltakende kirurgene, vil forhåndsscreenes, vurderes for kvalifisering og samtykke ved det preoperative besøket.

• Dette kontorbesøket inkluderer allerede: en formatert diskusjon om risikoer, fordeler og alternativer til kirurgi; montering for en slynge; og en gjennomgang av opioidpolitikken og pasientavtalen brukt av Carilion Clinic's Institute for Orthopetics and Neurosciences (ION).
• PI eller underetterforskerne vil gjennomføre diskusjonen angående rasjonelle og bruken av Interscalene Brachial Plexus Block (ISB) med prosedyren, begrunnelsen for vurdering av alternative medisiner brukt for studien og andre relevante detaljer. Et godkjent forskningsteammedlem vil gjennomgå alle deler av det IRB-godkjente forskningssamtykket i detalj, personlig ved det preoperative besøket. Alle spørsmål vil bli besvart og fysiske signaturer vil bli innhentet. Begge forskningsgruppene, kontroll- og eksperimentelle, vil signere det samme samtykkedokumentet. En kopi av det signerte samtykket vil bli gitt til deltakeren.

Alle deltakere vil få en smertedagbok de kan ta med hjem og begynne å fylle ut dagen etter operasjonen. Per deltaker preferanser kan smertedagbok være fysisk kopi eller gjøres elektronisk via REDCap.

- Alle deltakere vil bli instruert i hvordan de skal registrere oppføringer i smertedagboken av et godkjent forskerteammedlem. Smertedagboken vil ha malsider med områder for å registrere mengden og navnene på medisiner de har konsumert, deres Numerical Rating Scale (NRS) poengsum, deres Intervention Based Pain Scale (IBPS) poengsum, samt tilfredshetsnivåer og et sted å registrere hvordan lenge deres anestesiblokk varte.

Deltakere i begge studiegruppene vil få samme informasjon og opplæring angående postoperativ smertebehandlingsprotokoll og forventninger. Dette inkluderer:

• En gjennomgang av opioidpolitikken og pasientavtalen brukt av Carilion Clinic's ION, samt en diskusjon om riktig bruk av smertestillende medisiner som skal foreskrives for postoperativ smertebehandling
• En diskusjon angående ISB-ene som brukes med prosedyren og deres sannsynlige varighet av analgesi
• En diskusjon om planlagte postoperative besøk og hvordan man kan kontakte kontoret med spørsmål/bekymringer angående bedring

I det preoperative holdeområdet eller operasjonsrommet vil anestesilegen plassere alle deltakerne i liggende stilling med en lett rulling på motsatt side fra blokken og vil administrere en lokal infiltrasjon av huden med 1-2mL Bupivacaine HCl 0,5 % (doser kan variere basert på deltakerstørrelse og smerteterskel). Hvis deltakerne ikke er i stand til å sitte stille under ISB-administrasjon, kan de bli bedøvet av anestesilege med ett av følgende (Medikamenter og doser varierer avhengig av behov):

• Bevandret
• Fentanyl
• Propofol

Administrering av standard Bupivacaine HCl ISB for kontrollarmen går som følger:

- Etter riktig posisjonering og lokal infiltrasjon vil en lineær høyfrekvent ultralydtransduser plasseres på det anteromediale aspektet av halsen, ca. 2 cm over kragebenet, og interscalene brachial plexus vil bli identifisert mellom fremre og midtre skalamuskulatur. Etter steril klargjøring av huden, vil en 22-gauge blokknål settes inn i planet fra den laterale siden av transduseren og ledes gjennom den midtre scalene-muskelen. Nålen vil føres frem til spissen observeres like lateralt for plexus brachialis-skjede. Etter negativ aspirasjon vil 20 ml 0,5 % bupivakain injiseres i trinn på 5 ml, etterfulgt av 20 ml 0,25 % bupivakain injisert i trinn på 5 ml. Injeksjonen vil bli administrert sakte med periodisk aspirasjon, med kanylen justeres ved hjelp av ultralydveiledning når ISB injiseres for å omgi plexus brachialis trunks (øvre, midtre og nedre) som sees på interscalene-nivået av injeksjonen. Det vil bare være ett injeksjonssted.

Administrasjon av Exparel ISB for den eksperimentelle armen går som følger:

- Etter riktig posisjonering og lokal infiltrasjon vil en lineær høyfrekvent ultralydtransduser plasseres på det anteromediale aspektet av halsen, ca. 2 cm over kragebenet, og interscalene brachial plexus vil bli identifisert mellom fremre og midtre skalamuskulatur. Etter steril klargjøring av huden, vil en 22-gauge blokknål settes inn i planet fra den laterale siden av transduseren og ledes gjennom den midtre scalene-muskelen. Nålen vil føres frem til spissen observeres like lateralt for plexus brachialis-skjede. Etter negativ aspirasjon vil 20 ml 0,5 % bupivakain injiseres i trinn på 5 ml, etterfulgt av 20 ml Exparel injisert i trinn på 5 ml. Injeksjonen vil bli administrert sakte med periodisk aspirasjon, med kanylen justeres ved hjelp av ultralydveiledning når ISB injiseres for å omgi plexus brachialis trunks (øvre, midtre og nedre) som sees på interscalene-nivået av injeksjonen. Det vil bare være ett injeksjonssted.

15-20 minutter etter administrering av ISB-er (Bupivacaine HCl eller Exparel), vil alle deltakere bli satt i generell anestesi (hvis ikke allerede) av anestesilege med ett av følgende (Medikamenter og doser varierer basert på pasientens behov. De vanligste medisinene som brukes oppført nedenfor):

• Bevandret
• Fentanyl
• Propofol

Etter at generell anestesi trer i kraft, vil alle deltakerne bli operert av sin stipendiatutdannede ortopedkirurg.

- Under operasjonen kan alle deltakere få en intravenøs injeksjon av Toradol (15-30 mg basert på vekt og nyrefunksjon)

Alle deltakere vil bli utskrevet med postoperative smertestillende regimer basert på avdelingens protokoll og legens preferanser.

• Oral opioidmedisin: 5mg/325mg hydrokodon/acetaminophen q4-6t prn smerte
• Ikke-opioid smertestillende medisin: 10mg Toradol q8h prn smerte maksimalt 5 dager

Alle deltakere vil fylle ut en smertedagbok i løpet av de første 2 ukene postoperativt som vil vurdere 5 tiltak.

• Medisinforbruk (dose og antall piller) - vil bli bedt om å registrere daglig
• Smertescore på NRS - vil bli bedt om å registrere daglig
• Smertescore på en institusjonell IBPS - vil bli bedt om å registrere daglig
• Pasienttilfredshet - vil bli bedt om å registrere daglig
• Varighet av nerveblokkering - vil bli påminnet om å registrere om blokkeringen deres har slitt ut, og i så fall hvor mange timer den var effektiv (til de gjenvant følelsen).

Alle deltakere vil bli oppringt før deres 2- og 6-ukers oppfølgingsavtaler og vil bli bedt om å ta med smertedagbøkene sine samt flaskene med opioidmedisiner til besøket slik at pilletellinger kan gjennomføres.

- Alle samtaler vil bli utført av opplærte, autoriserte stedsdelegater. Det vil være en låst drop-box i ION-bygningen hvor deltakerne kan levere smertedagbøkene etter 2 ukers oppfølgingstime dersom de glemmer å ta den med til timen.

Alle deltakere vil komme inn på kontoret for 2 oppfølgingsavtaler, 2 og 6 uker postoperativt.

• Ved det 2-ukers postoperative besøket forventes det at alle deltakere tar med sine opioidmedisinske pilleflasker og smertedagbøker i henhold til instruksjoner gitt ved studieregistrering og påminnelsestelefon. Alle deltakere vil bli vist hvor låseboksene er for å deponere smertedagbøker. Pilletellinger vil bli utført og registrert samt antall påfyllinger.
• Ved det 6-ukers postoperative besøket forventes det at alle deltakere tar med opioidmedisiner-pilleflaskene i henhold til instruksjoner gitt ved studieregistrering og påminnelsestelefonsamtalen.
• Pilletellinger vil bli utført og registrert samt antall påfyllinger.