Mätning av opioidanvändning efter reparation av rotatorcuff: Jämföra effekterna av standard- och nervblock med förlängd frisättning

Patienter som har en artroskopisk rotatorcuffreparation (ARCR) planerad att utföras på Roanoke Ambulatory Surgery Center (RASC) av en av de deltagande kirurgerna kommer att förscreenas, bedömas för behörighet och samtyckes vid det preoperativa besöket.

• Detta kontorsbesök innehåller redan: en formaterad diskussion om riskerna, fördelarna och alternativen till operation; passning för en sele; och en översyn av opioidpolicyn och patientavtalet som används av Carilion Clinics Institute for Orthopetics and Neurosciences (ION).
• PI eller underutredarna kommer att föra diskussionen om det rationella och användningen av Interscalene Brachial Plexus Block (ISB) med proceduren, motiveringen för bedömningen av alternativa mediciner som används för studien och alla andra relevanta detaljer. En godkänd forskargruppmedlem kommer att granska alla delar av det IRB-godkända forskningsmedgivandet i detalj, personligen vid det preoperativa besöket. Alla frågor kommer att besvaras och fysiska signaturer kommer att erhållas. Båda forskargrupperna, kontroll- och experimentella, kommer att underteckna samma samtycke. En kopia av det undertecknade samtycket kommer att ges till deltagaren.

Alla deltagare kommer att få en smärtdagbok att ta med hem och börja fylla i dagen efter operationen. Per deltagares preferens kan smärtdagbok vara fysisk kopia eller göras elektroniskt via REDCap.

- Alla deltagare kommer att instrueras om hur man registrerar anteckningar i smärtdagboken av en godkänd forskargruppsmedlem. Smärtdagboken kommer att ha mallade sidor med områden för att registrera mängder och namn på mediciner de konsumerat, deras numeriska värderingsskala (NRS) poäng, deras interventionsbaserade smärtskala (IBPS) poäng, såväl som nöjdhetsnivåer och en plats för att registrera hur deras bedövningsblock varade länge.

Deltagarna i båda studiegrupperna kommer att ges samma information och utbildning angående postoperativ smärtbehandlingsprotokoll och förväntningar. Detta inkluderar:

• En genomgång av opioidpolicyn och patientöverenskommelsen som används av Carilion Clinics ION samt en diskussion om korrekt användning av smärtmedicinen som ska förskrivas för postoperativ smärtbehandling
• En diskussion om de ISB:er som används med proceduren och deras sannolika varaktighet av analgesin
• En diskussion om schemalagda postoperativa besök och hur man kontaktar kontoret med frågor/oro angående tillfrisknande

I det preoperativa uppehållsområdet eller operationssalen kommer narkosläkaren att placera alla deltagare i liggande position med en lätt rullning på motsatt sida från blocket och kommer att administrera en lokal infiltration av huden med 1-2mL Bupivacaine HCl 0,5 % (dosering kan variera beroende på deltagarstorlek och smärttröskel). Om deltagarna inte kan sitta stilla under ISB-administration kan de bedövas av narkosläkaren med något av följande (mediciner och doseringar varierar beroende på behov):

• Bevandrad
• Fentanyl
• Propofol

Administrering av standard Bupivacaine HCl ISB för kontrollarmen går till enligt följande:

- Efter korrekt positionering och lokal infiltration kommer en linjär högfrekvent ultraljudsgivare att placeras på den anteromediala aspekten av halsen, cirka 2 cm ovanför nyckelbenet, och den interscalene brachialis plexus kommer att identifieras mellan de främre och mellersta skalanmusklerna. Efter steril förberedelse av huden kommer en 22-gauge blocknål att föras in i planet från transduktorns laterala aspekt och riktas genom den mellersta skalenmuskeln. Nålen kommer att föras fram tills spetsen observeras precis lateralt om plexus brachialis-skidan. Efter negativ aspiration injiceras 20 ml 0,5 % bupivakain i steg om 5 ml, följt av 20 ml 0,25 % bupivakain som injiceras i steg om 5 ml. Injektionen kommer att administreras långsamt med periodisk aspiration, där nålen justeras med hjälp av ultraljudsvägledning när ISB injiceras för att omge plexus brachialis trunks (övre, mellersta och nedre) som ses vid injektionsnivån mellan skalen. Det kommer bara att finnas ett injektionsställe.

Administrationen av Exparel ISB för den experimentella delen går till enligt följande:

- Efter korrekt positionering och lokal infiltration kommer en linjär högfrekvent ultraljudsgivare att placeras på den anteromediala aspekten av halsen, cirka 2 cm ovanför nyckelbenet, och den interscalene brachialis plexus kommer att identifieras mellan de främre och mellersta skalanmusklerna. Efter steril förberedelse av huden kommer en 22-gauge blocknål att föras in i planet från transduktorns laterala aspekt och riktas genom den mellersta skalenmuskeln. Nålen kommer att föras fram tills spetsen observeras precis lateralt om plexus brachialis-skidan. Efter negativ aspiration kommer 20 ml 0,5 % bupivakain att injiceras i steg om 5 ml, följt av 20 ml Exparel injicerat i steg om 5 ml. Injektionen kommer att administreras långsamt med periodisk aspiration, där nålen justeras med hjälp av ultraljudsvägledning när ISB injiceras för att omge plexus brachialis trunks (övre, mellersta och nedre) som ses vid injektionsnivån mellan skalen. Det kommer bara att finnas ett injektionsställe.

15-20 minuter efter administrering av ISBs (Bupivacaine HCl eller Exparel) kommer alla deltagare att ställas i narkos (om inte redan) av narkosläkaren med något av följande (mediciner och doseringar varierar beroende på patientbehov. De vanligaste medicinerna som används nedan:

• Bevandrad
• Fentanyl
• Propofol

Efter att narkosen har trätt i kraft kommer alla deltagare att opereras av sin kamratutbildade ortopedkirurg.

- Under operationen kan alla deltagare få en intravenös injektion av Toradol (15-30 mg baserat på vikt och njurfunktion)

Alla deltagare kommer att skrivas ut med postoperativa smärtstillande regimer baserat på avdelningens protokoll och läkarens preferenser.

• Oral opioidmedicin: 5mg/325mg hydrokodon/acetaminophen q4-6h prn smärta
• Smärtmedicin utan opioid: 10 mg Toradol q8h prn smärta max 5 dagar

Alla deltagare kommer att fylla i en smärtdagbok under de första 2 veckorna postoperativt som kommer att bedöma 5 åtgärder.

• Läkemedelskonsumtion (dos & antal piller) - kommer att bli ombedd att registrera dagligen
• Smärtpoäng på NRS - kommer att bli ombedd att registrera dagligen
• Smärtpoäng på en institutionell IBPS - kommer att bli ombedd att registrera dagligen
• Patientnöjdhet - kommer att bli ombedd att registrera dagligen
• Varaktighet av nervblockad - kommer att påminnas om att registrera om deras blockering har slitits av, och i så fall hur många timmar det var effektivt (tills de återfick känslan).

Alla deltagare kommer att bli uppringda innan deras 2- och 6-veckors uppföljningsbesök och kommer att bli ombedda att ta med sina smärtdagböcker samt sina opioidläkemedelsflaskor till sitt besök så att pillerräkningar kan genomföras.

- Alla samtal kommer att göras av utbildade, auktoriserade platsdelegater. Det kommer att finnas en låst drop-box i ION-byggnaden där deltagarna kan lämna sina smärtdagböcker efter sitt 2-veckors uppföljningsbesök om de glömmer att ta med det till sitt möte.

Alla deltagare kommer till kontoret för 2 uppföljningsbesök, 2 och 6 veckor postoperativt.

• Vid det 2 veckor långa postoperativa besöket förväntas alla deltagare ta med sina opioidläkemedelsflaskor och smärtdagböcker enligt instruktioner som ges vid studieregistreringen och på påminnelsetelefonsamtalet. Alla deltagare kommer att visas var låslådorna finns för att deponera smärtdagböcker. Antal p-piller kommer att genomföras och registreras samt antal påfyllningar.
• Vid det 6 veckor långa postoperativa besöket förväntas alla deltagare ta med opioidläkemedelsflaskorna enligt instruktioner som ges vid studieregistreringen och på påminnelsetelefonsamtalet.
• Antal p-piller kommer att genomföras och registreras samt antal påfyllningar.