Hvetefri diett i behandling av Sjögrens syndrom

Studien vil være en prospektiv, randomisert, placebokontrollert, klinisk studie med enkeltsenter. Pasienter diagnostisert med SS, som oppfyller de amerikansk-europeiske konsensusgruppens kriterier for SS, vil bli rekruttert ved poliklinikken til revmatologisk avdeling, Universitetssykehuset 'P. Giaccone' fra Palermo, Italia.

Inklusjonskriterier for SS-pasienter

• alder >18 og
• negativitet av anti-deamidert gliadinprotein (anti-DGP) immunglobuliner (Ig) klasse A (IgA) og immunglobuliner (Ig)G, anti-vev transglutaminase (anti-tTG) klasse IgA og IgG, og endomysium antistoffer (EmA);
• fravær av intestinal villøs atrofi, dokumentert hos alle pasientene som bærer DQ2 og/eller DQ8 Human Leukocyte Antigen (HLA) haplotypene (dermed uavhengig av CD-spesifikk serumantistoffnegativitet
• fravær av WA (negativ pricktest og/eller spesifikt serumimmunoglobulin (Ig) E-analyse for hvete, gluten og gliadin).

Eksklusjonskriterier for SS-pasienter

• alder 65 år;
• selvekskludering av gluten/hvete fra kostholdet og avslag på å gjeninnføre det, for diagnostiske formål, før du går inn i studien;
• svangerskap;
• alkohol og/eller narkotikamisbruk;
• Helicobacter pylori og andre bakterielle og/eller parasittiske infeksjoner;
• diagnose av kronisk inflammatorisk tarmsykdom og annen organisk patologi som påvirker fordøyelsessystemet (f.eks. alvorlig leversykdom), nervesystemsykdommer, store psykiatriske lidelser, immunologiske underskudd og svekkelser som begrenser fysisk aktivitet;
• diagnose av kreft
• pasienter som gjennomgår kjemoterapi og/eller strålebehandling.

Studiedesign I en foreløpig fase av studien ble alle pasienter som besøker SS-poliklinikken ved Revmatologisk avdeling ved Universitetssykehuset 'P. Giaccone' fra Palermo, Italia, vil bli bedt om å svare fortløpende på et spørreskjema for egenvurdering av hvete og andre matvarers intoleranse.

Etter denne evalueringen vil individets påmelding starte. En database vil være disponert for å registrere demografiske, kliniske, laboratorie-, cytofluorimetriske og immunhistokjemidata. En depotbank vil bli brukt til å samle inn prøver fra pasienter på ulike tidspunkt.

Pasienter som er registrert basert på inklusjons- og eksklusjonskriteriene og som har samtykket til å delta i studien, etter å ha signert det informerte samtykket, vil bli randomisert, matchet for alder/kjønn/raseopprinnelse, gjennom et datastyrt system til en intervensjonsgruppe og en kontrollgruppe . De to gruppene, hver på 15 forsøkspersoner, vil bli bedt om å følge en diett i 2 måneder. Intervensjonsgruppen vil bli bedt om å eliminere hvete og all kumelk (både ferske og lagrede) produkter fra dietten (dvs. WFD pluss CMPFD). Kontrollgruppen vil bli bedt om å eliminere ris og kalkuns kjøttprodukter fra kostholdet. Eliminasjonsdietten i kontrollgruppen må betraktes som en 'placebodiett' fordi både ris og kalkunkjøtt er matvarer som er kjent for å brukes i standard 'oligoantigenisk' eliminasjonsdiett.

Før du starter eliminasjonsdietten (ved tidspunkt 0, T0), vil pasienter bli evaluert av erfarne revmatologer for å vurdere deres kliniske egenskaper, samt av leger med ekspertise innen matintoleranse om GI og ekstraintestinale symptomer som kan være relatert til matvarer inntak. Dessuten, på dette tidspunktet, vil alle fag bli utsatt for:

• spyttfluksstudie, ved standard sialometri, og innsamling av spyttprøver (behandlet for å blokkere enzymatisk fordøyelse av proteiner), for å dosere immunologiske og inflammatoriske markører;
• en blodprøve, for analyse av inflammatoriske markører, cytokinprofil og intestinale permeabilitetsmarkører;
• en urinsamling, etter administrering av laktulose/mannitol (LA/MA)-testen, for å definere intestinal permeabilitet;
• en samling av avføring, for calprotectin-analyse og definisjon av tarmmikrobiota;
• en kostholdskonsultasjon for bedre å forklare kosttilnærmingen og gi all informasjon som er nyttig for å tillate overholdelse av eliminasjonsdietten;
• til slutt vil en matvare (for selvevaluering av overholdelse av dietten) og symptomdagbok bli gitt til alle pasienter, som må fylles ut daglig.

Etter 2 måneder med eliminasjonsdiett (ved tidspunkt 1, T1), vil intervensjons- og kontrollpasienter bli evaluert på nytt både klinisk og ved laboratorieteknikker, og gjenta nøyaktig det som er gjort ved T0. Dessuten må de levere mat- og symptomdagbok, og vil diskutere resultatene med leger.

På dette tidspunktet vil forsøkspersonene som er registrert i intervensjonsgruppen gå til en åpen utfordring, med gjeninnføring av hvete. Etter 2 uker med åpen diett eller når revmatologiske, intestinale og/eller ekstraintestinale symptomer skulle komme tilbake eller forsterkes (T2int), vil pasientene bli vurdert på nytt både klinisk og ved laboratorieteknikker, og gjenta nøyaktig det som er gjort ved T0 og T1. Pasienter i denne gruppen vil avslutte studien på dette tidspunktet.

På samme tidspunkt vil pasienter som er registrert i kontrollgruppen bli bedt om å gjenta eliminasjonsdietten, denne gangen fjerne hvete og alle kumelk (både ferske og lagrede) produkter (dvs. WFD pluss CMPFD, i sammenhengen) av en cross-over-design), i ytterligere 2 måneder (T2con). Ved slutten av disse 2 månedene vil pasientene bli vurdert på nytt både klinisk og ved laboratorieteknikker som gjentar nøyaktig det som er gjort ved T0 og T1. Som beskrevet tidligere for intervensjonsgruppen, vil pasienter i kontrollgruppen på dette tidspunktet gå til en åpen utfordring med reintroduksjon av hvete. Etter 2 uker med åpen diett eller når revmatologiske, intestinale og/eller ekstraintestinale symptomer skulle komme tilbake eller forsterkes (T3con), vil pasienter bli vurdert på nytt både klinisk og ved laboratorieteknikker som gjentar nøyaktig det som er gjort ved T0, T1 og T2con. Pasienter i denne gruppen vil avslutte studien på dette tidspunktet.

Prøvestørrelse Prøvestørrelsen er vanskelig å bestemme ettersom ingen nøyaktige data er kjent om effektiviteten til en WFD og responsen på hvete-gjeneksponering etter utfordring hos SS-pasienter, samt NCWS-frekvens hos disse forsøkspersonene; tidligere rapporterte data tyder på at omtrent 25 % av NCWS-pasienter lider av en autoimmun sykdom, og i en studie som evaluerte effekten av en GFD på livskvalitet, GI-symptomer og immunsystem hos pasienter med fibromyalgi og NCWS, ble statistisk signifikans nådd med 10 fag. Andre studier som vurderte NCWS immunologiske mønster oppnådde statistisk signifikans med 26, 30, 22 og 12 pasienter. Derfor, med tanke på arten av denne prospektive og pilotstudien, planla etterforskerne å registrere totalt 30 pasienter som lider av SS, 15 med GI-symptomer og 15 uten, og oppfyller de amerikansk-europeiske konsensusgruppens kriterier for SS.

Definisjon av 'positivitet' til den åpne utfordringen I løpet av den åpne utfordringsperioden vil pasienter bli bedt om å notere mulig utbrudd av tarm- og/eller ekstraintestinale symptomer ved å bruke maten og symptomets dagbok, ved å bruke en 10-punkts Visual Analogic Scale (VAS). Utfordringene vil bli stoppet når en klinisk reaksjon vil oppstå i minst to påfølgende dager med en >3-punkts økning i pasientens registrerte symptom VAS-skala. Utfordringene vil bli betraktet som positive hvis de samme symptomene, som opprinnelig var til stede, vil dukke opp igjen etter at de forsvinner på eliminasjonsdietten og hvis GSRS-skåren og/eller skalaen for ekstraintestinale symptomer vil være 25 % høyere enn den samme poengsummen registrert på eliminasjonsdietten . Til slutt, fra et strengt revmatologisk synspunkt, vil utfordringen anses som positiv hvis en 5 % økning i ESSPRI- og ESSDAI-poengsummen vil bli registrert sammenlignet med samme poengsum registrert på eliminasjonsdietten.

Statistisk analyse Statistisk analyse vil bli utført ved bruk av kommersiell programvare. Parametrisk og ikke-parametrisk statistisk analyse vil bli utført for å beregne henholdsvis gjennomsnitt ± standardavvik (SD) og median. For sammenligning av parametriske og ikke-parametriske data, vil t-testen og Mann-Whitneys rangsum-test brukes der det er hensiktsmessig. Spearmans korrelasjonsanalyse vil bli brukt for å kvantifisere assosiasjonen mellom analyserte variabler. Data vil bli uttrykt som gjennomsnitt ± SD. P-verdier mindre enn 0,05 vil anses som signifikante.

Alle forsøkspersoner vil godta å delta i studien. Studieprotokollen vil samsvare med de etiske retningslinjene i Helsinki-erklæringen, vil være foreløpig godkjent av Human Research Committee ved Universitetssykehuset i Palermo, Italia, og registrert på CliniaclTrials.gov. Alle forfattere vil ha tilgang til studiedataene og vil gjennomgå og godkjenne det endelige manuskriptet.