Dieta priva di grano nel trattamento della sindrome di Sjogren

Lo studio sarà uno studio clinico prospettico, randomizzato, controllato con placebo, a centro singolo. I pazienti con diagnosi di SS, che soddisfano i criteri dell'American-European Consensus Group per la SS, saranno reclutati presso l'ambulatorio del Dipartimento di Reumatologia, Ospedale Universitario 'P. Giaccone' di Palermo, Italia.

Criteri di inclusione dei pazienti SS

• età >18 e
• negatività delle immunoglobuline (Ig) di classe A (IgA) e delle immunoglobuline (Ig)G anti-deamidated gliadin protein (anti-DGP), anti-transglutaminasi tissutale (anti-tTG) di classe IgA e IgG e anticorpi contro l'endomisio (EmA);
• assenza di atrofia dei villi intestinali, documentata in tutti i pazienti portatori dell'aplotipo DQ2 e/o DQ8 dell'antigene leucocitario umano (HLA) (quindi indipendentemente dalla negatività degli anticorpi sierici CD-specifici
• assenza di WA (prick-test negativo e/o immunoglobulina sierica specifica (Ig) E per frumento, glutine e gliadina).

Criteri di esclusione dei pazienti SS

• età 65 anni;
• autoesclusione del glutine/frumento dalla dieta e rifiuto di reintrodurlo, a fini diagnostici, prima dell'ingresso nello studio;
• gravidanza;
• abuso di alcol e/o droghe;
• Helicobacter pylori e altre infezioni batteriche e/o parassitarie;
• diagnosi di malattie infiammatorie croniche intestinali e altre patologie organiche che colpiscono l'apparato digerente (ad esempio, grave malattia del fegato), malattie del sistema nervoso, disturbi psichiatrici maggiori, deficit immunologici e menomazioni che limitano l'attività fisica;
• diagnosi di cancro
• pazienti sottoposti a chemioterapia e/o radioterapia.

Disegno dello studio In una fase preliminare dello studio, tutti i pazienti che accedono all'ambulatorio SS del Dipartimento di Reumatologia del Policlinico Universitario 'P. Giaccone' di Palermo, Italia, sarà chiamato a rispondere, consecutivamente, ad un questionario per l'autovalutazione delle intolleranze al grano e ad altri alimenti.

Dopo questa valutazione, inizierà l'iscrizione individuale. Verrà predisposto un database per la registrazione di dati demografici, clinici, di laboratorio, citofluorimetrici e immunoistochimici. Verrà utilizzata una banca di deposito per raccogliere campioni dai pazienti in diversi momenti.

I pazienti arruolati in base ai criteri di inclusione ed esclusione e che hanno accettato di entrare nello studio, dopo aver firmato il consenso informato, saranno randomizzati, abbinati per età/sesso/origine razziale, attraverso un sistema informatizzato in un gruppo di intervento e un gruppo di controllo . Ai due gruppi, ciascuno di 15 soggetti, verrà chiesto di seguire una dieta per 2 mesi. Al gruppo di intervento verrà chiesto di eliminare il grano e tutti i prodotti a base di latte vaccino (sia fresco che invecchiato) dalla dieta (ovvero WFD più CMPFD). Al gruppo di controllo verrà chiesto di eliminare dalla dieta il riso ei prodotti a base di carne di tacchino. La dieta di eliminazione nel gruppo di controllo deve essere considerata come una 'dieta placebo' perché sia ​​il riso che la carne di tacchino sono alimenti noti per essere utilizzati nella dieta di eliminazione standard 'oligoantigenica'.

Prima di iniziare la dieta di eliminazione (al tempo 0, T0), i pazienti saranno valutati da reumatologi esperti per valutarne le caratteristiche cliniche, nonché da medici con esperienza nel campo delle intolleranze alimentari sui sintomi gastrointestinali ed extraintestinali che potrebbero essere correlati agli alimenti assunzione. Inoltre, in questo momento, tutti i soggetti saranno sottoposti a:

• studio del flusso salivare, mediante scialometria standard, e prelievo di campioni salivari (trattati per bloccare la digestione enzimatica delle proteine), per dosare marcatori immunologici e infiammatori;
• un campione di sangue, per l'analisi dei marker infiammatori, del profilo citochinico e dei marker di permeabilità intestinale;
• una raccolta delle urine, dopo la somministrazione del test lattulosio/mannitolo (LA/MA), per definire la permeabilità intestinale;
• una raccolta di feci, per il dosaggio della calprotectina e la definizione del microbiota intestinale;
• un consulto dietetico per spiegare meglio l'approccio dietetico e fornire ogni informazione utile per consentire l'adesione alla dieta di eliminazione;
• infine, verrà fornito a tutti i pazienti un diario alimentare (per l'autovalutazione dell'aderenza alla dieta) e dei sintomi, che dovrà essere compilato giornalmente.

Dopo 2 mesi di dieta di eliminazione (al tempo 1, T1), i pazienti di intervento e di controllo saranno nuovamente valutati sia clinicamente che mediante tecniche di laboratorio, ripetendo esattamente quanto fatto a T0. Dovranno inoltre consegnare il diario alimentare e dei sintomi, e discutere i risultati con i medici.

A questo punto i soggetti iscritti al gruppo di intervento andranno ad una sfida aperta, con reintroduzione del grano. Dopo 2 settimane di dieta aperta o ogni volta che i sintomi reumatologici, intestinali e/o extraintestinali dovessero ripresentarsi o intensificarsi (T2int), i pazienti verranno nuovamente valutati sia clinicamente che con tecniche di laboratorio, ripetendo esattamente quanto fatto a T0 e T1. I pazienti in questo gruppo termineranno lo studio in questo momento.

Allo stesso tempo, ai pazienti arruolati nel gruppo di controllo verrà chiesto di ripetere la dieta di eliminazione, questa volta rimuovendo dalla dieta il grano e tutti i prodotti a base di latte vaccino (sia fresco che invecchiato) (cioè, cioè, WFD più CMPFD, nel contesto di un disegno cross-over), per ulteriori 2 mesi (T2con). Al termine di questi 2 mesi i pazienti verranno nuovamente valutati sia clinicamente che mediante tecniche di laboratorio ripetendo esattamente quanto fatto a T0 e T1. Come descritto in precedenza per il gruppo di intervento, a questo punto i pazienti del gruppo di controllo andranno a una sfida aperta con la reintroduzione del grano. Dopo 2 settimane di dieta aperta o ogni volta che i sintomi reumatologici, intestinali e/o extraintestinali dovessero ripresentarsi o intensificarsi (T3con), i pazienti verranno nuovamente valutati sia clinicamente che con tecniche di laboratorio ripetendo esattamente quanto fatto a T0, T1 e T2con. I pazienti in questo gruppo termineranno lo studio in questo momento.

Dimensione del campione La dimensione del campione è difficile da determinare in quanto non sono noti dati precisi sull'efficacia di una WFD e sulla risposta alla riesposizione del grano dopo il challenge nei pazienti con SS, così come sulla frequenza NCWS in questi soggetti; i dati riportati in precedenza suggeriscono che circa il 25% dei pazienti con NCWS soffre di una malattia autoimmune e in uno studio che ha valutato l'effetto di una GFD sulla qualità della vita, sui sintomi gastrointestinali e sul sistema immunitario nei pazienti con fibromialgia e NCWS, la significatività statistica è stata raggiunta con 10 soggetti. Altri studi che hanno valutato il modello immunologico NCWS hanno ottenuto significatività statistica con 26, 30, 22 e 12 pazienti. Pertanto, considerando la natura di questo studio prospettico e pilota, i ricercatori hanno pianificato di arruolare un totale di 30 pazienti affetti da SS, 15 con sintomi gastrointestinali e 15 senza, soddisfacendo i criteri del gruppo di consenso americano-europeo per SS.

Definizione di 'positività' alla sfida aperta Durante il periodo di sfida aperta, ai pazienti verrà chiesto di annotare l'eventuale insorgenza di sintomi intestinali e/o extraintestinali utilizzando il diario alimentare e dei sintomi, utilizzando una scala analogica visiva (VAS) a 10 punti. Le sfide verranno interrotte quando si verificherà una reazione clinica per almeno due giorni consecutivi con un aumento di > 3 punti nella scala VAS dei sintomi registrati del paziente. Le sfide saranno considerate positive se gli stessi sintomi, inizialmente presenti, ricompariranno dopo la loro scomparsa con la dieta di eliminazione e se il punteggio GSRS e/o la scala di valutazione dei sintomi extraintestinali saranno superiori del 25% rispetto allo stesso punteggio registrato con la dieta di eliminazione . Infine, dal punto di vista strettamente reumatologico, il challenge sarà considerato positivo se si registrerà un aumento del 5% del punteggio ESSPRI e ESSDAI rispetto allo stesso punteggio registrato sulla dieta di eliminazione.

Analisi statistica L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando un software commerciale. Verranno eseguite analisi statistiche parametriche e non parametriche calcolando rispettivamente la media ± deviazione standard (SD) e la mediana. Per il confronto di dati parametrici e non parametrici, saranno utilizzati, se del caso, il test t e il test della somma dei ranghi di Mann-Whitney. L'analisi di correlazione di Spearman sarà utilizzata per quantificare l'associazione tra le variabili analizzate. I dati saranno espressi come media ± DS. I valori di P inferiori a 0,05 saranno considerati significativi.

Tutti i soggetti accetteranno di partecipare allo studio. Il protocollo di studio sarà conforme alle linee guida etiche della Dichiarazione di Helsinki, sarà approvato in via preliminare dal comitato per la ricerca umana dell'Ospedale Universitario di Palermo, in Italia, e registrato su CliniaclTrials.gov. Tutti gli autori avranno accesso ai dati dello studio e rivedranno e approveranno il manoscritto finale.