Dieta bez pszenicy w leczeniu zespołu Sjögrena

Badanie będzie prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym placebo, jednoośrodkowym badaniem klinicznym. Pacjenci z rozpoznaniem SS, spełniający kryteria American-European Consensus Group dla SS, będą rekrutowani do poradni Kliniki Reumatologii Szpitala Uniwersyteckiego „P. Giaccone” z Palermo we Włoszech.

Kryteria włączenia pacjentów z SS

• wiek >18 lat i
• negatywność immunoglobulin (Ig) klasy A (IgA) i immunoglobulin (Ig)G przeciw deamidowanej gliadynie (anty-DGP), przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) klasy IgA i IgG oraz przeciwciał Endomysium (EmA);
• brak atrofii kosmków jelitowych, udokumentowany u wszystkich pacjentów z haplotypami DQ2 i/lub DQ8 z ludzkim antygenem leukocytarnym (HLA) (a więc niezależnie od ujemnego wyniku przeciwciał swoistych dla CD
• brak WA (ujemny test punktowy i/lub swoista immunoglobulina (Ig) E w surowicy dla pszenicy, glutenu i gliadyny).

Kryteria wykluczenia pacjentów z SS

• wiek 65 lat;
• samowykluczenie glutenu/pszenicy z diety i odmowa jej ponownego wprowadzenia w celach diagnostycznych przed włączeniem do badania;
• ciąża;
• nadużywanie alkoholu i/lub narkotyków;
• Helicobacter pylori i inne zakażenia bakteryjne i/lub pasożytnicze;
• diagnostyka przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit i innych patologii organicznych układu pokarmowego (np. ciężka choroba wątroby), chorób układu nerwowego, poważnych zaburzeń psychicznych, deficytów immunologicznych, upośledzeń ograniczających aktywność fizyczną;
• diagnoza raka
• pacjentów poddawanych chemioterapii i/lub radioterapii.

Projekt badania We wstępnej fazie badania wszyscy pacjenci zgłaszający się do przychodni SS Oddziału Reumatologii Szpitala Uniwersyteckiego „P. Giaccone' z Palermo, Włochy, zostanie poproszony o udzielenie kolejno odpowiedzi na kwestionariusz do samooceny nietolerancji pszenicy i innych pokarmów.

Po tej ocenie rozpocznie się rejestracja poszczególnych osób. Baza danych będzie predysponowana do rejestracji danych demograficznych, klinicznych, laboratoryjnych, cytofluorymetrycznych i immunohistochemicznych. Bank repozytoriów będzie wykorzystywany do pobierania próbek od pacjentów w różnych punktach czasowych.

Pacjenci włączeni na podstawie kryteriów włączenia i wyłączenia, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu, po podpisaniu świadomej zgody, zostaną losowo przydzieleni, dopasowani pod względem wieku/płci/pochodzenia rasowego za pośrednictwem systemu komputerowego do grupy interwencyjnej i grupy kontrolnej . Dwie grupy, każda po 15 osób, zostaną poproszone o przestrzeganie diety przez 2 miesiące. Grupa interwencyjna zostanie poproszona o wyeliminowanie z diety pszenicy i wszystkich produktów z mleka krowiego (zarówno świeżych, jak i dojrzałych) (tj. WFD plus CMPFD). Grupa kontrolna zostanie poproszona o wyeliminowanie z diety produktów mięsnych z ryżu i indyka. Dietę eliminacyjną w grupie kontrolnej należy uznać za „dietę placebo”, ponieważ zarówno ryż, jak i mięso z indyka są pokarmami, o których wiadomo, że są stosowane w standardowej „oligoantygenowej” diecie eliminacyjnej.

Przed rozpoczęciem diety eliminacyjnej (w czasie 0, T0) pacjenci będą oceniani przez doświadczonych reumatologów w celu oceny ich cech klinicznych, a także przez lekarzy posiadających wiedzę z zakresu nietolerancji pokarmowych pod kątem objawów żołądkowo-jelitowych oraz objawów pozajelitowych, które mogą mieć związek z pokarmami wlot. Ponadto w tym momencie wszystkie przedmioty zostaną poddane:

• badanie przepływu śliny za pomocą standardowej sialometrii i pobieranie próbek śliny (poddanej obróbce w celu zablokowania enzymatycznego trawienia białek) w celu dozowania markerów immunologicznych i zapalnych;
• próbka krwi do analizy markerów stanu zapalnego, profilu cytokin i markerów przepuszczalności jelit;
• pobranie moczu po wykonaniu testu laktuloza/mannitol (LA/MA) w celu określenia przepuszczalności jelit;
• zbiór kału do oznaczenia kalprotektyny i określenia mikroflory jelitowej;
• konsultacja dietetyczna w celu lepszego wyjaśnienia podejścia dietetycznego i dostarczenia wszelkich informacji przydatnych do umożliwienia przestrzegania diety eliminacyjnej;
• wreszcie każdy pacjent otrzyma dzienniczek żywieniowy (do samodzielnej oceny przestrzegania diety) i objawowy, który należy codziennie uzupełniać.

Po 2 miesiącach diety eliminacyjnej (w czasie 1, T1), pacjenci z interwencją i grupa kontrolna będą ponownie oceniani zarówno klinicznie, jak i technikami laboratoryjnymi, powtarzając dokładnie to, co zostało zrobione w T0. Ponadto będą musieli dostarczyć dzienniczek żywieniowy i objawowy, a wyniki omówią z lekarzami.

W tym momencie osoby włączone do grupy interwencyjnej przejdą do otwartego wyzwania z ponownym wprowadzeniem pszenicy. Po 2 tygodniach diety otwartej lub gdy objawy reumatologiczne, jelitowe i/lub pozajelitowe powinny powrócić lub nasilić się (T2int), pacjenci zostaną ponownie ocenieni zarówno klinicznie, jak i technikami laboratoryjnymi, powtarzając dokładnie to, co zostało zrobione w T0 i T1. Pacjenci z tej grupy zakończą badanie w tym momencie.

W tym samym punkcie czasowym pacjenci włączeni do grupy kontrolnej zostaną poproszeni o powtórzenie diety eliminacyjnej, tym razem usuwając z diety pszenicę i wszystkie produkty z mleka krowiego (zarówno świeże, jak i dojrzałe) (tj. WFD plus CMPFD, w kontekście konstrukcji cross-over), na kolejne 2 miesiące (T2con). Pod koniec tych 2 miesięcy pacjenci będą ponownie oceniani zarówno klinicznie, jak i technikami laboratoryjnymi, powtarzając dokładnie to, co zostało zrobione w T0 i T1. Jak opisano wcześniej dla grupy interwencyjnej, w tym momencie pacjenci z grupy kontrolnej przejdą do otwartej prowokacji z ponownym wprowadzeniem pszenicy. Po 2 tygodniach diety otwartej lub gdy objawy reumatologiczne, jelitowe i/lub pozajelitowe powinny powrócić lub nasilić się (T3con), pacjenci będą ponownie oceniani zarówno klinicznie, jak i technikami laboratoryjnymi, powtarzając dokładnie to, co zostało zrobione w T0, T1 i T2con. Pacjenci z tej grupy zakończą badanie w tym momencie.

Wielkość próby Wielkość próby jest trudna do określenia, ponieważ nie są znane żadne dokładne dane dotyczące skuteczności RDW i odpowiedzi na ponowne narażenie na pszenicę po prowokacji u pacjentów z SS, jak również częstości występowania NCWS u tych osób; wcześniej zgłoszone dane sugerują, że około 25% pacjentów z NCWS cierpi na chorobę autoimmunologiczną, a w badaniu oceniającym wpływ GFD na jakość życia, objawy żołądkowo-jelitowe i układ odpornościowy u pacjentów z fibromialgią i NCWS, osiągnięto istotność statystyczną przy 10 przedmiotów. Inne badania oceniające wzorzec immunologiczny NCWS uzyskały istotność statystyczną u 26, 30, 22 i 12 pacjentów. Dlatego biorąc pod uwagę charakter tego prospektywnego i pilotażowego badania, badacze zaplanowali włączenie łącznie 30 pacjentów cierpiących na SS, 15 z objawami żołądkowo-jelitowymi i 15 bez, spełniających kryteria American-European Consensus Group dla SS.

Definicja „pozytywności” otwartej prowokacji W okresie otwartej prowokacji pacjenci będą proszeni o odnotowanie możliwego wystąpienia objawów jelitowych i/lub pozajelitowych za pomocą dziennika pokarmów i objawów, przy użyciu 10-punktowej wizualnej skali analogicznej (VAS). Prowokacje zostaną przerwane, gdy przez co najmniej dwa kolejne dni wystąpi reakcja kliniczna z >3-punktowym wzrostem w zarejestrowanej przez pacjenta skali VAS objawów. Prowokacje zostaną uznane za pozytywne, jeśli te same objawy, które występowały pierwotnie, powrócą po ich ustąpieniu na diecie eliminacyjnej i jeśli wynik GSRS i/lub skala oceny objawów pozajelitowych będzie o 25% wyższy niż ten sam wynik uzyskany na diecie eliminacyjnej . Wreszcie, z czysto reumatologicznego punktu widzenia, prowokacja zostanie uznana za pozytywną, jeśli zostanie zarejestrowany wzrost wyniku ESSPRI i ESSDAI o 5% w porównaniu do tego samego wyniku odnotowanego na diecie eliminacyjnej.

Analiza statystyczna Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania komercyjnego. Przeprowadzona zostanie parametryczna i nieparametryczna analiza statystyczna, obliczająca odpowiednio średnią ± odchylenie standardowe (SD) i medianę. W celu porównania danych parametrycznych i nieparametrycznych w stosownych przypadkach zostanie zastosowany test t i test sumy rang Manna-Whitneya. Analiza korelacji Spearmana zostanie wykorzystana do ilościowego określenia związku między analizowanymi zmiennymi. Dane zostaną wyrażone jako średnia ± SD. Wartości P mniejsze niż 0,05 będą uważane za znaczące.

Wszyscy badani wyrażą zgodę na udział w badaniu. Protokół badania będzie zgodny z wytycznymi etycznymi Deklaracji Helsińskiej, zostanie wstępnie zatwierdzony przez komitet ds. badań na ludziach Szpitala Uniwersyteckiego w Palermo we Włoszech i zarejestrowany na stronie CliniaclTrials.gov. Wszyscy autorzy będą mieli dostęp do danych z badania i przejrzą i zatwierdzą ostateczną wersję manuskryptu.