Effekten av en midlertidig sub-placental uterin tourniquet for å minimere intraoperativt blodtap ved behandling av placenta Accreta Spectrum Disorder ved en retrograd keisersnitt hysterektomi (blære siste)

Pasienter inkludert i denne studien ble utsatt for:

• Alle tilfellene vil bli operert av det samme kirurgiske teamet, inkludert samme ledende kirurg for alle tilfeller.
• Skriftlig samtykke: vil innhentes fra alle deltakere som er inkludert i studien.
• Full historie, inkludert: navn, alder, fødselskode, menstruasjonshistorie og siste menstruasjon, medisinsk historie, kirurgisk historie
• Grundig klinisk undersøkelse: inkludert vitale tegn (temperatur, blodtrykk, puls og respirasjonsfrekvens) samt pasientens forhold mellom høyde og vekt (kroppsmasseindeks).
• Laboratorietester: utført inkludert fullstendig blodtelling, protrombintid, protrombinkonsentrasjon, lever- og nyrefunksjonstester. Kryss-matching av pakkede røde blodceller vil bli arrangert på forhånd.
• Ultralyd:

En detaljert transabdominal og transvaginal ultralyd på andre nivå vil bli planlagt og gjennomført før fødselsdatoen, av en enkelt operatør i avdelingens ultralydenhet ved bruk av et GE Voluson F8 ultralydsystem (GE Healthcare, Zipf, Østerrike).

Transabdominal ultralyd vil bli gjort i liggende stilling med både full og tom blære for å dokumentere fosterbiometri, estimert fostervekt, fostervannsindeks og for å screene tegn på placentainvasjon. Disse tegnene inkluderer på gråtone-ultralyd, tap av klar sone, myometrisk tynning, tilstedeværelse av placenta lakunaer, blæreveggavbrudd, placentabule og fokal eksofytisk masse; og på fargedoppleravbildning (CDI), uterovesikal hypervaskularitet; subplacental hypervaskularitet; brodannende kar og fødekar til placenta lakunaer. Morkaken ble registrert som 'lavtliggende' når kanten var 0,5-2 cm fra den indre os av livmorhalsen på transvaginal ultralyd. Når placenta var < 0,5 cm fra det indre os eller helt dekket det, ble det definert som placenta previa (marginalt eller komplett)

• Til enhver tid overvåkes pasienten nøye for hemodynamisk ustabilitet eller vaginal blødning
• Pasientposisjonering: Pasienten vil bli plassert i ryggleie
• Et bredt tverrsnitt vil bli utført.
• Rectus fascia og muskel kuttes på tvers og utvides så langt sideveis som nødvendig. De nedre epigastriske karene identifiseres og ligeres bilateralt.
• Placentainvasjonen vil da bli revurdert.
• En delvis fjerning av blæren vil bli utført for å unngå utilsiktet riving av morkaken. Dette vil skje ved disseksjon og frigjøring av den adherente blæren fra den fremre livmorveggen så lavt som mulig (utero-vesikal peritonealfold) sammen med vaskulær frakobling av de nydannede karene som forbinder den adherente invasive placenta til urinblæren.
• Tourniquet Group: Et Foley-kateter (20Fr) vil bli påført rundt det nedre livmorsegmentet på nivå lavere enn morkaken som fungerer som en tourniquet
• Disseksjonen av livmor-vesikalfolden vil forlenges lateralt til både brede ligamenter og bilateral åpning i fremre blad av det brede ligamentet. Begge urinlederne vil bli identifisert på forhånd.
• Et Foley-kateter vil føres gjennom den bakre brosjyren til venstre brede ligament i et avaskulært område, og deretter føres kateteret tilbake gjennom Douglas-posen gjennom det høyre brede ligamentet.
• Foley-kateterturniquet vil inkludere både det nedre livmorsegmentet og en del av blærekuppelen.
• En transvaginal ultralyd vil bli brukt intraoperativt for å bekrefte riktig nivå av tourniquet i alle. Så snart tourniqueten er bekreftet å være i et nivå under placenta, vil Foley-kateteret bli strammet og knyttet.
• Et supra-placental hysterotomi-snitt utføres umiddelbart etter oppstramming av tourniqueten etterfulgt av føtal ekstraksjon med umiddelbar ledningsklemming (< 30 sekunder).
• Livmoren blir deretter eksteriørisert, holdt under oppadgående trekkraft slik at uterus vaskulær innsnevring kan redusere blodtapet og blødningen fra hysterotomi-snittet kontrolleres midlertidig av håndkleklemmer.
• Vi vil vente i 10 minutter for å vurdere placentaseparasjon. Vi vil fortsette med hysterektomi i en teknikk som ligner på den radikale retrograde tilnærmingen som brukes for en-blokk reseksjon av omfattende bekkensykdom.
• De runde leddbåndene deles og ligeres, og de brede leddbåndene snittes lateralt og parallelt med infundibulo-bekkenleddbåndene for å eksponere retroperitoneum. Det løse areolære vevet som påtreffes i dette rommet dissekeres forsiktig parallelt med urinlederne og bekkensideveggkarene.
• De utero-ovariale leddbåndene og rørene deles og ligeres bilateralt.
• Urinlederne blir nøye identifisert, dissekert og bevart gjennom den fremre blæresøylen for å holde dem utenfor disseksjonsfeltet.
• Planet mellom livmorhalsen og blæren identifiseres under tourniqueten og forsiktig disseksjon utføres
• Livmorhalsen gripes og trekkes opp bak livmoren. Den retrograde tilnærmingen fortsettes ved å trekke livmoren kraftig oppover, eksponere de gjenværende kardinalbåndfestene (med livmorkar) medialt til urinlederne, uterosakrale leddbånd og blæresøyler, som er sekvensielt delt med klemmer og festet med suturligaturer.
• Uterinprøven som er fjernet, fester seg delvis til blærekuppelen og trekkes forsiktig av blæren for å unngå blæreskade med tilstrekkelig kontroll over brokarene.
• Livmorstumpen lukkes i 2 lag med kontinuerlige absorberbare suturer.
• Den midlertidige tourniqueten løsnes for å se etter blødning fra livmorstumpen og baksiden av blæren. Tourniqueten strammes deretter igjen for midlertidig å kontrollere blødningen.
• Individuelle blødninger fra baksiden av blæren kontrolleres av en rettvinklet tang og sutur ligeres deretter.
• Blødning fra livmorstumpen kontrolleres av hemostatiske suturer og elektrokauterisering.
• Tourniqueten vil bli fjernet.
• Nøye utforskning utføres og tilstrekkelig hemostase sikres
• Lukking av magen over 2 brede sluk
• Ikke-Tourniquet-gruppe: (Ingen tourniquet påføres rundt det nedre livmorsegmentet)
• Samme teknikk uten å legge til en midlertidig tourniquet rundt livmorarterien.
• Estimering av intraoperativt blodtap vil bli oppnådd ved å måle blodvolumet i sugemaskinens reservoar og veie vattpinnene (kirurgiske håndklær) så snart som mulig. Vektene til tørre vattpinner vil bli trukket fra vekten av vattpinner brukt under operasjonen. Vekten av vattpinner funnet i gram vil bli oversatt til ml ved å bruke blodtetthet (1,050 g/ml)
• Postoperativt blodtap i de første 24 timene og etter vil bli målt ved å trekke intraoperativt blodtap fra det totale blodtapet
• For pasienter som ikke mottok intraoperativ eller postoperativ blodtransfusjon, vil totalt blodtap bli målt gjennom pre- og postoperative hematokritverdier gjennom følgende ligninger:

Det estimerte totale blodtapet vil bli utledet ved å multiplisere det beregnede blodvolumet under graviditeten med prosentandelen av tapt blodvolum.

Graviditetsblodvolum = (0,75 × {[mors høyde (tommer) × 50] + [mors vekt i pounds × 25]}) Prosent av tapt blodvolum = ({hematokrit før fødsel - hematokrit etter fødsel}/hematokrit før fødsel)

Totalt blodtap = blodvolum under graviditet × prosent av tapt blodvolum - Behovet for blodoverføring og mengden av det intra eller postoperativt vil bli registrert

- For pasienter som hadde intra- eller postoperativ blodoverføring ble det faktiske blodtapet beregnet gjennom Lopez-Picados formel: Estimert blodtap (m) = [Estimert blodvolum x (preoperativ hematokrit-postoperativ hematokrit) + vol. av transfuserte pakkede røde blodlegemer]/gjennomsnittlig hematokrit der gjennomsnittlig hematokrit er summen av preoperative og postoperative hematokritnivåer, delt på 2.

I følge International Council for Standardization in Hematology (ICSH):

For kvinner: Estimert blodvolum (EBV) (ml) = Plasma vol. (ml) + Røde blodlegemer vol. (ml) = [vekt (kg) ^0,425 × høyde (cm) ^0,725 x 0,007184 x2,217] + [alder(år) x1,061]

• Før og 24 timer postoperativt hemoglobin (g/dl).
• Operativ tid og postoperativt sykehusopphold vil bli registrert.
• Tett postoperativ overvåking av pasientenes vitale tegn, drenproduksjon og urinproduksjon
• Tilstedeværelse eller fravær av intraoperative komplikasjoner; blære-, urinleder-, tarm- eller vaskulære skader vil bli registrert.
• Overvåking for postoperative sykeligheter som postpartum blødning, DVT, claudicatio, eller behov for innleggelse på intensivavdeling, vil alt bli registrert.

• Randomisering: De 30 inkluderte deltakerne vil bli utsatt for blokkrandomisering i 5 blokker med 6 deltakere hver av et enkelt medlem av forskerteamet.

  • Deltakerne vil bli tildelt blokkene i kronologisk rekkefølge dagen før operasjonen.
  • Resultatet av randomiseringsprosessen vil bli skjult for pasientene.
  • Det kirurgiske teamet vil bli informert om utfallet av randomiseringsprosessen for hver pasient på operasjonsdagen.
  • T står for tourniquet-gruppen mens N står for non-tourniquet-gruppen

Blokk 1 TNNTTN Blokk 2 TTNNNT Blokk 3 NTNNTT Blokk 4 NNTNTT Blokk 5 TNNTTN