Эффективность временного субплацентарного маточного жгута в минимизации интраоперационной кровопотери при лечении нарушений спектра приращения плаценты с помощью ретроградной кесаревой гистерэктомии (последний мочевой пузырь)

Пациенты, включенные в это исследование, подвергались:

• Все случаи будут оперировать одна и та же хирургическая бригада, включая одного и того же ведущего хирурга для всех случаев.
• Письменное согласие: будет получено от всех участников, включенных в исследование.
• Полный сбор анамнеза, включая: имя, возраст, акушерский код, менструальный анамнез и последний менструальный период, медицинский анамнез, хирургический анамнез
• Тщательное клиническое обследование: включая показатели жизненно важных функций (температура, кровяное давление, пульс и частота дыхания), а также соотношение роста и веса пациента (индекс массы тела).
• Лабораторные тесты: выполняются, включая общий анализ крови, протромбиновое время, концентрацию протромбина, тесты функции печени и почек. Заранее будет организовано перекрестное сопоставление эритроцитарной массы.
• УЗИ:

Подробное трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ второго уровня будет запланировано и проведено до даты родов одним оператором в отделении УЗИ с использованием ультразвуковой системы GE Voluson F8 (GE Healthcare, Ципф, Австрия).

Трансабдоминальное УЗИ будет проводиться в положении лежа на спине с полным и пустым мочевым пузырем для документирования биометрии плода, предполагаемого веса плода, индекса амниотической жидкости и выявления признаков инвазии плаценты. Эти признаки включают в себя ультразвуковое исследование в оттенках серого, потерю четкой зоны, истончение миометрия, наличие плацентарных лакун, разрыв стенки мочевого пузыря, выпячивание плаценты и фокальную экзофитную массу; и при цветной допплеровской визуализации (CDI) маточно-везикальная гиперваскуляризация; субплацентарная гиперваскуляризация; мостиковые сосуды и плацентарные лакуны, питающие сосуды. Плацента регистрировалась как низколежащая, когда ее край находился на расстоянии 0,5-2 см от внутреннего зева шейки матки при трансвагинальном УЗИ. Когда плацента находилась <0,5 см от внутреннего зева или полностью закрывала его, это определялось как предлежание плаценты (краевое или полное).

• Все время пациент находится под пристальным наблюдением на предмет гемодинамической нестабильности или вагинального кровотечения.
• Положение пациента: пациент будет помещен в спинное положение на спине.
• Будет выполнен широкий поперечный разрез.
• Прямая фасция и мышца разрезаются поперечно и растягиваются настолько латерально, насколько это необходимо. Нижние надчревные сосуды идентифицируют и перевязывают с двух сторон.
• Плацентарная инвазия затем будет повторно оценена.
• Будет выполнено частичное удаление мочевого пузыря, чтобы избежать непреднамеренного разрыва плаценты. Это будет сделано путем рассечения и освобождения приросшего мочевого пузыря от передней стенки матки как можно ниже (маточно-пузырная перитонеальная складка) вместе с сосудистым отсоединением новообразованных сосудов, соединяющих приросшую инвазивную плаценту с мочевым пузырем.
• Группа жгутов: катетер Фолея (20Fr) будет накладываться вокруг нижнего сегмента матки на уровне ниже плаценты, действуя как жгут.
• Рассечение маточно-пузырной складки будет продолжено латерально до обеих широких связок, и будет сделано двустороннее отверстие в передней створке широкой связки. Оба мочеточника будут определены заранее.
• Катетер Фолея проводят через задний листок левой широкой связки в бессосудистой области, затем катетер проводят обратно через дугласово пространство через правую широкую связку.
• Катетерный жгут Фолея будет охватывать как нижний сегмент матки, так и часть купола мочевого пузыря.
• Трансвагинальное УЗИ будет использоваться во время операции, чтобы подтвердить надлежащий уровень жгута во всех случаях. Как только будет подтверждено, что жгут находится на уровне ниже плаценты, катетер Фолея будет затянут и перевязан.
• Надплацентарный гистеротомический разрез проводят сразу после затягивания жгута с последующим извлечением плода с немедленным пережатием пуповины (< 30 секунд).
• Затем матку выводят наружу, подтягивают вверх, чтобы сужение сосудов матки могло уменьшить кровопотерю, а кровотечение из разреза гистеротомии временно останавливали с помощью зажимов для полотенец.
• Мы подождем 10 минут, чтобы оценить отделение плаценты. Мы продолжим гистерэктомию по методике, аналогичной радикальному ретроградному подходу, используемому для резекции единым блоком при обширном поражении таза.
• Круглые связки пересекаются и перевязываются, а широкие связки рассекаются латерально и параллельно воронко-тазовым связкам, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Рыхлая ареолярная ткань, обнаруженная в этом пространстве, осторожно рассекается параллельно мочеточникам и сосудам боковой стенки таза.
• Маточно-яичниковые связки и трубы пересекают и перевязывают с двух сторон.
• Мочеточники тщательно идентифицируют, рассекают и сохраняют через переднюю стенку мочевого пузыря, чтобы не допустить их попадания в поле рассечения.
• Плоскость между шейкой матки и мочевым пузырем идентифицируется ниже жгута и выполняется осторожное рассечение
• Шейку захватывают и подтягивают кзади матки. Ретроградный доступ продолжают, резко оттягивая матку вверх, обнажая оставшиеся прикрепления кардинальных связок (с маточными сосудами) медиальнее мочеточников, маточно-крестцовые связки и столбы мочевого пузыря, которые последовательно пересекают зажимами и закрепляют шовными лигатурами.
• Удаленный образец матки частично прилегает к куполу мочевого пузыря и осторожно отделяется от мочевого пузыря, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря при адекватном контроле перемычек сосудов.
• Культя матки ушивается в 2 слоя непрерывными рассасывающимися швами.
• Временный жгут ослабляют, чтобы проверить наличие кровотечения из культи матки и задней стенки мочевого пузыря. Затем жгут снова затягивают, чтобы временно остановить кровотечение.
• Отдельные кровотечения из задней части мочевого пузыря контролируются прямоугольными щипцами, а затем перевязываются швами.
• Кровотечение из культи матки останавливают гемостатическими швами и электрокоагуляцией.
• Жгут будет снят.
• Выполняется тщательная ревизия и обеспечивается адекватный гемостаз.
• Закрытие брюшной полости через 2 широкопроходных дренажа
• Группа без жгута: (жгут не накладывается вокруг нижнего сегмента матки)
• Та же техника без добавления временного жгута вокруг маточной артерии.
• Оценка интраоперационной кровопотери будет получена путем измерения объема крови в резервуаре аспиратора и взвешивания тампонов (хирургических полотенец) как можно скорее. Вес сухих тампонов будет вычтен из веса тампонов, использованных во время операции. Вес мазков в граммах будет переведен в мл с использованием плотности крови (1,050 г/мл).
• Послеоперационная кровопотеря в первые 24 часа и позже будет измеряться путем вычитания интраоперационной кровопотери из общей кровопотери.
• Для пациентов, которые не получали интраоперационное или послеоперационное переливание крови, общая кровопотеря будет измеряться через значения гематокрита до и после операции с помощью следующих уравнений:

Предполагаемая общая кровопотеря будет получена путем умножения рассчитанного объема крови во время беременности на процент потерянного объема крови.

Объем крови при беременности = (0,75 × {[рост матери (дюймы) × 50] + [вес матери в фунтах × 25]}) Процент потерянного объема крови = ({гематокрит до родов - гематокрит после родов}/гематокрит до родов)

Общая кровопотеря = объем крови во время беременности × процент потерянного объема крови - Будет записана потребность в переливании крови и ее количество во время или после операции.

- Для больных, перенесших интра- или послеоперационное переливание крови, фактическую кровопотерю рассчитывали по формуле Лопеса-Пикадо: Расчетная кровопотеря (м) = [Расчетный объем крови х (дооперационный гематокрит - послеоперационный гематокрит) + об. перелитых эритроцитов]/средний гематокрит Где средний гематокрит представляет собой сумму дооперационного и послеоперационного уровней гематокрита, деленную на 2.

По данным Международного совета по стандартизации в гематологии (ICSH):

Для женщин: расчетный объем крови (EBV) (мл) = объем плазмы. (мл) + Объем эритроцитов (мл) = [вес (кг) ^ 0,425 × рост (см) ^ 0,725 x 0,007184 x 2,217] + [возраст (лет) x 1,061]

• Гемоглобин до и через 24 часа после операции (г/дл).
• Оперативное время и послеоперационное пребывание в больнице будут записаны.
• Тщательный послеоперационный мониторинг показателей жизнедеятельности пациентов, диуреза и диуреза.
• Наличие или отсутствие интраоперационных осложнений; будут регистрироваться повреждения мочевого пузыря, мочеточника, кишечника или сосудов.
• Мониторинг послеоперационных заболеваний, таких как послеродовое кровотечение, ТГВ, хромота или необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии, будет регистрироваться.

• Рандомизация: 30 включенных участников будут подвергнуты блочной рандомизации в 5 блоков, по 6 участников в каждом, одним членом исследовательской группы.

  • Участники будут распределены по блокам в хронологическом порядке за день до операции.
  • Результаты процесса рандомизации будут скрыты от пациентов.
  • Хирургическая бригада будет проинформирована о результатах процесса рандомизации для каждого пациента в день операции.
  • T обозначает группу жгута, а N обозначает группу без жгута.

Блок 1 TNNTTN Блок 2 TTNNNT Блок 3 NTNNTT Блок 4 NNTNTT Блок 5 TNTNTN