L'efficacia di un laccio emostatico uterino subplacentare temporaneo nel ridurre al minimo la perdita di sangue intraoperatoria nella gestione del disturbo dello spettro placenta accreta mediante un'isterectomia cesareo retrograda (ultima vescica)

I pazienti inclusi in questo studio sono stati sottoposti a:

• Tutti i casi saranno operati dalla stessa équipe chirurgica, incluso lo stesso capo chirurgo per tutti i casi.
• Consenso scritto: sarà ottenuto da tutti i partecipanti inclusi nello studio.
• Anamnesi completa comprendente: nome, età, codice ostetrico, anamnesi mestruale e ultimo periodo mestruale, anamnesi medica, anamnesi chirurgica
• Esame clinico approfondito: compresi i segni vitali (temperatura, pressione sanguigna, polso e frequenza respiratoria) nonché il rapporto altezza/peso del paziente (indice di massa corporea).
• Test di laboratorio: eseguiti tra cui emocromo completo, tempo di protrombina, concentrazione di protrombina, test di funzionalità epatica e renale. La corrispondenza incrociata delle unità di globuli rossi concentrati sarà concordata in anticipo.
• Ultrasuoni:

Un'ecografia dettagliata di secondo livello transaddominale e transvaginale sarà programmata ed eseguita prima della data del parto da un singolo operatore nell'unità di ecografia del dipartimento utilizzando un sistema ecografico GE Voluson F8 (GE Healthcare, Zipf, Austria).

L'ecografia transaddominale verrà eseguita in posizione supina con vescica piena e vuota per documentare la biometria fetale, il peso fetale stimato, l'indice del liquido amniotico e per schermare i segni di invasione placentare. Questi segni includono all'ecografia in scala di grigi, perdita della zona chiara, assottigliamento miometriale, presenza di lacune placentari, interruzione della parete vescicale, rigonfiamento placentare e massa esofitica focale; e sull'imaging color Doppler (CDI), ipervascolarizzazione uterovescicale; ipervascolarizzazione subplacentare; vasi ponte e vasi nutritori di lacune placentari. La placenta è stata registrata come "bassa" quando il suo bordo era a 0,5-2 cm dall'orifizio interno della cervice uterina all'ecografia transvaginale. Quando la placenta era < 0,5 cm dall'orifizio interno o lo copriva completamente, veniva definita placenta previa (marginale o completa)

• In ogni momento il paziente è strettamente monitorato per instabilità emodinamica o sanguinamento vaginale
• Posizionamento del paziente: il paziente verrà posizionato in posizione supina dorsale
• Verrà eseguita un'ampia incisione trasversale.
• La fascia e il muscolo retto vengono tagliati trasversalmente ed estesi lateralmente quanto necessario. I vasi epigastrici inferiori vengono identificati e legati bilateralmente.
• L'invasione della placenta verrà quindi rivalutata.
• Verrà eseguito un abbattimento parziale della vescica per evitare lacerazioni involontarie della placenta. Ciò avverrà mediante dissezione e rilascio della vescica aderente dalla parete uterina anteriore il più in basso possibile (piega peritoneale utero-vescicale) insieme alla disconnessione vascolare dei vasi neoformati che collegano la placenta invasiva aderente alla vescica urinaria.
• Gruppo laccio emostatico: verrà applicato un catetere di Foley (20Fr) attorno al segmento uterino inferiore a un livello inferiore alla placenta che funge da laccio emostatico
• La dissezione della piega utero-vescicale verrà estesa lateralmente ad entrambi i legamenti larghi e verrà praticata l'apertura bilaterale nel lembo anteriore del legamento largo. Entrambi gli ureteri saranno identificati in anticipo.
• Un catetere di Foley verrà fatto passare attraverso il lembo posteriore del legamento largo sinistro in un'area avascolare, quindi ripassando il catetere attraverso la sacca di Douglas attraverso il legamento largo destro.
• Il laccio emostatico del catetere di Foley includerà sia il segmento uterino inferiore che parte della cupola della vescica.
• Un'ecografia transvaginale verrà utilizzata intraoperatoriamente per confermare il corretto livello del laccio emostatico in tutto. Una volta confermato che il laccio emostatico si trova a un livello inferiore alla placenta, il catetere di Foley verrà stretto e legato.
• Immediatamente dopo aver stretto il laccio emostatico viene eseguita un'incisione per isterotomia sopraplacentare seguita dall'estrazione del feto con clampaggio immediato del cordone (< 30 secondi).
• L'utero viene quindi esteriorizzato, tenuto sotto trazione verso l'alto in modo che la costrizione vascolare uterina possa diminuire la perdita di sangue e l'emorragia dell'incisione dell'isterotomia è temporaneamente controllata da fermagli per asciugamani.
• Aspetteremo 10 minuti per valutare la separazione della placenta. Procederemo con l'isterectomia con una tecnica simile all'approccio radicale retrogrado utilizzato per la resezione en-bloc della malattia pelvica estesa.
• I legamenti rotondi sono divisi e legati, ei legamenti larghi sono incisi lateralmente e parallelamente ai legamenti infundibulo-pelvici per esporre il retroperitoneo. Il tessuto areolare sciolto che si incontra in questo spazio viene accuratamente sezionato parallelamente agli ureteri e ai vasi della parete pelvica.
• I legamenti e i tubi utero-ovarici sono divisi e legati bilateralmente.
• Gli ureteri vengono accuratamente identificati, sezionati e conservati attraverso il pilastro anteriore della vescica per tenerli fuori dal campo di dissezione.
• Il piano tra la cervice e la vescica viene identificato al di sotto del laccio emostatico e viene eseguita un'attenta dissezione
• La cervice viene afferrata e sollevata dietro l'utero. L'approccio retrogrado continua ritraendo bruscamente l'utero verso l'alto, esponendo i restanti attacchi del legamento cardinale (con vasi uterini) medialmente agli ureteri, legamenti uterosacrali e pilastri della vescica, che sono divisi in sequenza da morsetti e fissati con legature di sutura.
• Il campione uterino rimosso è parzialmente aderente alla cupola della vescica e viene staccato delicatamente dalla vescica per evitare lesioni alla vescica con un controllo adeguato dei vasi a ponte.
• Il moncone uterino è chiuso in 2 strati da suture riassorbibili continue.
• Il laccio emostatico temporaneo viene allentato per verificare la presenza di sanguinamento dal moncone uterino e dalla parte posteriore della vescica. Il laccio emostatico viene quindi stretto di nuovo per controllare temporaneamente l'emorragia.
• I singoli sanguinamenti dalla parte posteriore della vescica sono controllati da una pinza ad angolo retto e quindi suturati.
• Il sanguinamento dal moncone uterino è controllato da suture emostatiche ed elettrocauterizzazione.
• Il laccio emostatico verrà rimosso.
• Viene eseguita un'attenta esplorazione e viene assicurata un'adeguata emostasi
• Chiusura dell'addome su 2 scarichi a foro largo
• Gruppo senza laccio emostatico: (nessun laccio emostatico viene applicato attorno al segmento uterino inferiore)
• Stessa tecnica senza aggiungere un laccio emostatico temporaneo attorno all'arteria uterina.
• La stima della perdita di sangue intraoperatoria sarà ottenuta misurando il volume di sangue nel serbatoio della macchina di aspirazione e pesando i tamponi (teli chirurgici) il prima possibile. I pesi dei tamponi asciutti verranno sottratti dai pesi dei tamponi utilizzati durante l'operazione. Il peso dei tamponi trovato in grammi sarà tradotto in ml utilizzando la densità del sangue (1.050 g/ml)
• La perdita di sangue postoperatoria nelle prime 24 ore e dopo sarà misurata sottraendo la perdita di sangue intraoperatoria dalla perdita di sangue totale
• Per i pazienti che non hanno ricevuto trasfusioni di sangue intraoperatorie o postoperatorie, la perdita ematica totale sarà misurata attraverso i valori di ematocrito pre e postoperatori attraverso le seguenti equazioni:

La perdita di sangue totale stimata sarà derivata moltiplicando il volume di sangue della gravidanza calcolato per la percentuale del volume di sangue perso.

Volume del sangue in gravidanza = (0,75 × {[altezza materna (pollici) × 50] + [peso materno in libbre × 25]}) Percentuale del volume del sangue perso = ({ematocrito pre-parto - ematocrito post-parto}/ematocrito pre-parto)

Perdita di sangue totale = volume di sangue in gravidanza × percentuale del volume di sangue perso - Verrà registrata la necessità di trasfusioni di sangue e la sua quantità intra o post-operatoria

- Per i pazienti sottoposti a trasfusione di sangue intra o postoperatoria, l'effettiva perdita di sangue è stata calcolata mediante la formula di Lopez-Picado: Perdita di sangue stimata (m) = [Volume di sangue stimato x (ematocrito pre-operatorio-ematocrito post-operatorio) + vol. di globuli rossi concentrati trasfusi]/ematocrito medio Dove l'ematocrito medio è la somma dei livelli di ematocrito preoperatorio e postoperatorio, diviso per 2.

Secondo il Consiglio internazionale per la standardizzazione in ematologia (ICSH):

Per le donne: volume ematico stimato (EBV) (ml) = volume plasmatico. (ml) + Globuli rossi vol. (ml) = [peso (kg) ^0.425 × altezza (cm) ^0.725 x 0.007184 x2.217] + [età(anni) x1.061]

• Emoglobina pre e 24 ore dopo l'intervento (g/dl).
• Verranno registrati il ​​tempo operatorio e la degenza post-operatoria.
• Stretto monitoraggio post-operatorio dei segni vitali dei pazienti, della produzione di drenaggio e della produzione di urina
• Presenza o assenza di complicanze intraoperatorie; verranno registrate lesioni vescicali, ureteriche, intestinali o vascolari.
• Il monitoraggio per morbilità postoperatorie come emorragia postpartum, TVP, claudicatio o necessità di ricovero in terapia intensiva, tutto sarà registrato.

• Randomizzazione: i 30 partecipanti inclusi saranno sottoposti a blocco randomizzazione in 5 blocchi contenenti 6 partecipanti ciascuno da parte di un singolo membro del gruppo di ricerca.

  • I partecipanti verranno assegnati ai blocchi in ordine cronologico il giorno prima dell'operazione.
  • L'esito del processo di randomizzazione sarà nascosto ai pazienti.
  • L'équipe chirurgica sarà informata dell'esito del processo di randomizzazione per ciascun paziente il giorno dell'intervento.
  • T sta per il gruppo laccio emostatico mentre N sta per il gruppo non laccio emostatico

Blocco 1 TNNTTN Blocco 2 TTNNNT Blocco 3 NTNNTT Blocco 4 NNTNTT Blocco 5 TNTNTN