Effekten av en temporär sub-placental livmoderturniquet för att minimera intraoperativ blodförlust vid hantering av placenta Accreta Spectrum Disorder genom en retrograd kejsarsnitt hysterektomi (blåsan sista)

Patienter som ingick i denna studie utsattes för:

• Alla fall kommer att opereras av samma kirurgiska team inklusive samma ledande kirurg för alla fall.
• Skriftligt samtycke: kommer att erhållas från alla deltagare som ingår i studien.
• Fullständig historik, inklusive: namn, ålder, obstetrisk kod, menstruationshistoria och senaste menstruation, medicinsk historia, kirurgisk historia
• Grundlig klinisk undersökning: inklusive de vitala tecknen (temperatur, blodtryck, puls och andningsfrekvens) samt patientens förhållande mellan längd och vikt (kroppsmassaindex).
• Laboratorietester: utförs inklusive fullständigt blodvärde, protrombintid, protrombinkoncentration, lever- och njurfunktionstester. Korsmatchning av packade röda blodkroppsenheter kommer att arrangeras i förväg.
• Ultraljud:

Ett detaljerat transabdominalt och transvaginalt ultraljud på andra nivån kommer att schemaläggas och genomföras före förlossningsdatumet av en enskild operatör i avdelningens ultraljudsenhet som använder ett GE Voluson F8 ultraljudssystem (GE Healthcare, Zipf, Österrike).

Transabdominalt ultraljud kommer att göras i ryggläge med både full och tom blåsa för att dokumentera fosterbiometri, uppskattad fostervikt, fostervattenindex och för att screena tecken på placentainvasion. Dessa tecken inkluderar på ultraljud i gråskala, förlust av klar zon, myometriell uttunning, förekomst av placenta lakuner, avbrott i urinblåsan, placentabuk och fokal exofytisk massa; och på färgdoppleravbildning (CDI), uterovesikal hypervaskularitet; subplacental hypervaskularitet; överbryggande kärl och matarkärl för placenta lakuner. Placentan registrerades som "lågt liggande" när dess kant var 0,5-2 cm från livmoderhalsens inre os på transvaginalt ultraljud. När placentan var < 0,5 cm från det inre os eller helt täckte den, definierades den som placenta previa (marginal eller fullständig)

• Patienten övervakas hela tiden noga med avseende på hemodynamisk instabilitet eller vaginal blödning
• Patientpositionering: patienten kommer att placeras i ryggläge
• Ett brett tvärsnitt kommer att utföras.
• Rectus fascia och muskel skärs tvärs och sträcks ut så långt i sidled som behövs. De nedre epigastriska kärlen identifieras och ligeras bilateralt.
• Placentainvasionen kommer sedan att omvärderas.
• En partiell borttagning av urinblåsan kommer att utföras för att undvika oavsiktlig rivning av moderkakan. Detta kommer att göras genom dissektion och frigöring av den vidhäftande blåsan från den främre livmoderväggen så lågt som möjligt (utero-vesikalt peritonealveck) tillsammans med vaskulär frånkoppling av de nybildade kärlen som förbinder den vidhäftande invasiva placentan med urinblåsan.
• Tourniquet Group: En Foley-kateter (20Fr) kommer att appliceras runt det nedre livmodersegmentet på en nivå som är lägre än placentan som fungerar som en tourniquet
• Dissektionen av livmoder-vesikalvecket kommer att förlängas i sidled till både breda ligament och bilateral öppning i det breda ligamentets främre broschyr. Båda urinledarna kommer att identifieras i förväg.
• En Foley-kateter kommer att föras genom den bakre broschyren på det vänstra breda ligamentet i ett avaskulärt område och sedan passera katetern tillbaka genom Douglas-påsen genom det högra breda ligamentet.
• Foley-kateterturniquet kommer att inkludera både det nedre livmodersegmentet och en del av urinblåsan.
• Ett transvaginalt ultraljud kommer att användas intraoperativt för att bekräfta den korrekta nivån av turneringen i alla. När det har bekräftats att turneringen är i en nivå under moderkakan, kommer Foley-katetern att dras åt och knytas.
• Ett supraplacentalt hysterotomisnitt utförs omedelbart efter åtdragning av tourniqueten följt av fosterextraktion med omedelbar sladdklämning (< 30 sekunder).
• Livmodern exterioriseras sedan, hålls under uppåtgående dragkraft så att livmoderkärlförträngning kan minska blodförlusten och hysterotomiincisionsblödningen kontrolleras tillfälligt av handduksklämmor.
• Vi kommer att vänta i 10 minuter för att bedöma placenta separation. Vi kommer att fortsätta med hysterektomi i en teknik som liknar den radikala retrograda metoden som används för en-block resektion av omfattande bäckensjukdom.
• De runda ligamenten delas och ligeras, och de breda ligamenten snittas i sidled och parallellt med infundibulo-bäckenligamenten för att exponera retroperitoneum. Den lösa areolära vävnaden som påträffas i detta utrymme dissekeras försiktigt parallellt med urinledarna och bäckens sidoväggskärl.
• Utero-ovarieligamenten och rören delas och ligeras bilateralt.
• Urinledarna identifieras noggrant, dissekeras och bevaras genom den främre blåstolpen för att hålla dem borta från dissektionsfältet.
• Planet mellan livmoderhalsen och urinblåsan identifieras under tourniqueten och noggrann dissektion utförs
• Livmoderhalsen grips och dras upp bakom livmodern. Det retrograda tillvägagångssättet fortsätter genom att dra livmodern kraftigt uppåt, exponera de återstående kardinalligamentfästena (med livmoderkärl) medialt i förhållande till urinledarna, uterosakrala ligamenten och blåstolparna, som delas sekventiellt med klämmor och säkras med suturligaturer.
• Uterinprovet som tas bort är delvis vidhäftande till blåsdomen och skalas försiktigt av blåsan för att undvika blåsskada med adekvat kontroll av överbryggande kärl.
• Livmodertubben stängs i 2 lager med kontinuerliga absorberbara suturer.
• Den tillfälliga tourniqueten lossas för att kontrollera om det blöder från livmoderstumpen och baksidan av urinblåsan. Stoppbandet dras sedan åt igen för att tillfälligt kontrollera blödningen.
• Individuella blödningar från blåsan kontrolleras av en rätvinklig pincett och sutur ligeras sedan.
• Blödning från livmoderstumpen kontrolleras av hemostatiska suturer och elektrokauterisering.
• Tourniqueten kommer att tas bort.
• Noggrann utforskning utförs och adekvat hemostas säkerställs
• Stängning av buken över 2 breda avlopp
• Icke-Tourniquet-grupp: (Ingen tourniquet appliceras runt det nedre livmodersegmentet)
• Samma teknik utan att lägga till en tillfällig turniquet runt livmoderartären.
• Uppskattning av intraoperativ blodförlust kommer att erhållas genom att mäta blodvolymen i sugmaskinens behållare och väga svabbarna (kirurgiska handdukar) så snart som möjligt. Vikterna av torra svabbar kommer att subtraheras från vikterna av svabbar som används under operationen. Vikten av pinnprover som hittas i gram kommer att översättas till ml med hjälp av bloddensitet (1,050 g/ml)
• Postoperativ blodförlust under de första 24 timmarna och efter kommer att mätas genom att subtrahera intraoperativ blodförlust från den totala blodförlusten
• För patienter som inte fick intraoperativ eller postoperativ blodtransfusion, kommer total blodförlust att mätas genom pre- och postoperativa hematokritvärden genom följande ekvationer:

Den uppskattade totala blodförlusten kommer att härledas genom att multiplicera den beräknade graviditetsblodvolymen med procent av förlorad blodvolym.

Graviditetsblodvolym = (0,75 × {[moderns längd (tum) × 50] + [moderns vikt i pounds × 25]}) Procent av förlorad blodvolym = ({hematokrit före förlossning - hematokrit efter förlossning}/hematokrit före förlossning)

Total blodförlust = graviditetsblodvolym × procent av förlorad blodvolym - Behovet av blodtransfusion och dess mängd intra eller postoperativt kommer att registreras

- För patienter som hade intra- eller postoperativ blodtransfusion beräknades den faktiska blodförlusten genom Lopez-Picados formel: Uppskattad blodförlust (m) = [Uppskattad blodvolym x (preoperativ hematokrit-postoperativ hematokrit) + vol. av transfunderade packade röda blodkroppar]/genomsnittlig hematokrit där medelhematokrit är summan av preoperativa och postoperativa hematokritnivåer, dividerat med 2.

Enligt International Council for Standardization in Hematology (ICSH):

För kvinnor: Uppskattad blodvolym (EBV) (ml) = Plasma vol. (ml) + Röda blodkroppar vol. (ml) = [vikt (kg) ^0,425 × höjd (cm) ^0,725 x 0,007184 x2,217] + [ålder(år) x1,061]

• Hemoglobin före och 24 timmar efter operation (g/dl).
• Operationstid och postoperativ sjukhusvistelse kommer att registreras.
• Noggrann postoperativ övervakning av patienternas vitala tecken, dränering och urinproduktion
• Närvaro eller frånvaro av intraoperativa komplikationer; urinblåsa, urinrörs-, tarm- eller kärlskador kommer att registreras.
• Övervakning av postoperativa sjukdomar som postpartumblödning, DVT, claudicatio eller behovet av inläggning på intensivvårdsavdelning, allt kommer att registreras.

• Randomisering: De 30 inkluderade deltagarna kommer att utsättas för blockrandomisering till 5 block innehållande 6 deltagare vardera av en enda medlem av forskargruppen.

  • Deltagarna kommer att tilldelas blocken i kronologisk ordning dagen före operationen.
  • Resultatet av randomiseringsprocessen kommer att döljas för patienterna.
  • Det kirurgiska teamet kommer att informeras om resultatet av randomiseringsprocessen för varje patient på operationsdagen.
  • T står för tourniquet-gruppen medan N står för non-tourniquet-gruppen

Block 1 TNNTTN Block 2 TTNNNT Block 3 NTNNTT Block 4 NNTNTT Block 5 TNNTTN