역행 제왕절개 자궁적출술(마지막 방광)에 의한 유착 태반 스펙트럼 장애 관리에서 수술 중 실혈을 최소화하기 위한 임시 태반하 자궁 지혈대의 효능

이 연구에 포함된 환자는 다음을 받았습니다.

• 모든 케이스는 모든 케이스에 대해 동일한 주치의를 포함하여 동일한 외과 팀에 의해 수술됩니다.
• 서면 동의: 연구에 포함된 모든 참가자로부터 얻을 것입니다.
• 전체 병력 복용 포함: 이름, 나이, 산과 코드, 월경 병력 및 마지막 월경 기간, 병력, 수술 병력
• 철저한 임상 검사: 활력 징후(체온, 혈압, 맥박, 호흡수)와 환자의 키와 몸무게의 비율(체질량 지수)을 포함합니다.
• 검사실 검사: 전체 혈구 수, 프로트롬빈 시간, 프로트롬빈 농도, 간 및 신장 기능 검사를 포함하여 수행됩니다. 포장된 적혈구 단위의 교차 일치가 사전에 준비됩니다.
• 초음파:

상세한 2단계 경복부 및 경질 초음파는 GE Voluson F8 초음파 시스템(GE Healthcare, Zipf, 오스트리아)을 사용하여 해당 부서의 초음파 장치에서 한 명의 작업자가 배송일 이전에 일정을 잡고 실시할 것입니다.

경복부 초음파는 태아 생체 측정, 추정 태아 체중, 양수 지수를 문서화하고 태반 침범의 징후를 선별하기 위해 방광이 찬 방광과 빈 방광이 모두 있는 누운 자세에서 수행됩니다. 이러한 징후에는 그레이스케일 초음파, 명확한 영역의 손실, 자궁근층 얇아짐, 태반 열공의 존재, 방광벽 중단, 태반 팽창 및 국소 외배엽 덩어리가 포함됩니다. 및 컬러 도플러 영상(CDI)에서 자궁방광과혈관; 태반하 혈관과다증; 브리징 혈관 및 태반 소공 피더 혈관. 태반은 trans-vaginal 초음파에서 태반의 가장자리가 자궁 경부의 내부 os에서 0.5-2 cm일 때 '낮은 거짓말'로 기록되었습니다. 태반이 내부 os에서 0.5 cm 미만이거나 완전히 덮고 있을 때 전치 태반(변연 또는 완전)으로 정의했습니다.

• 항상 환자는 혈역학적 불안정성 또는 질 출혈에 대해 면밀히 모니터링됩니다.
• 환자 위치 지정: 환자는 등쪽 앙와위 위치에 배치됩니다.
• 넓은 가로 절개가 수행됩니다.
• 직근 근막과 근육을 가로로 자르고 필요한 만큼 옆으로 확장합니다. 하부 상복부 혈관이 식별되고 양측으로 결찰됩니다.
• 그런 다음 태반 침범을 재평가합니다.
• 부주의한 태반 열상을 방지하기 위해 부분 방광 테이크다운이 수행됩니다. 이것은 방광에 부착성 침습성 태반을 연결하는 새로 형성된 혈관의 혈관 분리와 함께 전방 자궁벽에서 가능한 한 낮은 부착성 방광(자궁 방광 복막 주름)의 해부 및 해제에 의해 수행됩니다.
• 지혈대 그룹: 폴리 카테터(20Fr)를 지혈대 역할을 하는 태반보다 낮은 수준의 자궁 하부 부분에 적용합니다.
• 자궁 방광 주름의 해부는 양쪽 넓은 인대까지 측면으로 확장되고 넓은 인대의 전방 전단지에 양측 개구부가 만들어집니다. 두 요관은 사전에 식별됩니다.
• Foley 카테터는 무혈관 부위에 있는 왼쪽 넓은 인대의 후엽을 통과한 다음 오른쪽 넓은 인대를 통해 Douglas 주머니를 통해 다시 카테터를 통과시킵니다.
• Foley 카테터 지혈대에는 하부 자궁 부분과 방광 돔 부분이 모두 포함됩니다.
• Trans-vaginal 초음파는 모든 지혈대의 적절한 수준을 확인하기 위해 수술 중에 사용됩니다. 지혈대가 태반 아래 수준에 있는 것으로 확인되면 Foley 카테터를 조이고 묶습니다.
• 태반 상부 자궁절개술 절개는 지혈대를 조인 직후 수행되며, 즉시 탯줄을 조여 태아를 적출합니다(< 30초).
• 그런 다음 자궁을 외부화하고 상향 견인 상태로 유지하여 자궁 혈관 수축이 혈액 손실을 줄이고 자궁 절개 절개 출혈을 수건 클립으로 일시적으로 제어할 수 있도록 합니다.
• 태반 분리를 평가하기 위해 10분 동안 기다립니다. 광범위한 골반 질환의 일괄 절제에 사용되는 근치적 역행 접근법과 유사한 기법으로 자궁 적출술을 진행합니다.
• 원형인대를 분할하여 결찰하고 넓은인대를 측면으로 절개하여 누두골반인대와 평행하게 하여 후복막을 노출시킨다. 이 공간에서 만나는 느슨한 유륜 조직은 요관 및 골반 측벽 혈관과 평행하게 조심스럽게 해부됩니다.
• 자궁-난소 인대와 관은 분할되어 양측으로 결찰됩니다.
• 요관은 해부 영역에서 벗어나지 않도록 전방 방광 기둥을 통해 신중하게 식별, 해부 및 보존됩니다.
• 지혈대 아래에서 자궁경부와 방광 사이의 평면을 확인하고 조심스럽게 절개합니다.
• 자궁 경부가 압수되어 자궁 뒤로 당겨집니다. 역행 접근법은 자궁을 급격하게 위쪽으로 후퇴시켜 요관, 자궁천골 인대 및 방광 기둥의 내측에 남아 있는 추기경 인대 부착물(자궁 혈관 포함)을 노출시켜 순차적으로 클램프로 분할하고 봉합사 결찰로 고정함으로써 계속됩니다.
• 제거된 자궁 표본은 방광 돔에 부분적으로 부착되어 있고 연결 혈관을 적절하게 제어하여 방광 손상을 방지하기 위해 방광에서 부드럽게 벗겨냅니다.
• 자궁 그루터기는 연속 흡수성 봉합사에 의해 2개의 층으로 닫힙니다.
• 임시 지혈대를 풀어 자궁 그루터기와 방광 뒤쪽에서 출혈이 있는지 확인합니다. 그런 다음 지혈대를 다시 조여 일시적으로 출혈을 조절합니다.
• 방광 뒤쪽의 개별 블리더는 직각 집게로 제어한 다음 봉합사를 결찰합니다.
• 자궁 그루터기의 출혈은 지혈 봉합사 및 전기소작술에 의해 제어됩니다.
• 지혈대가 제거됩니다.
• 신중한 탐색이 수행되고 적절한 지혈이 보장됩니다.
• 2개의 넓은 내경 배액관 위의 복부 폐쇄
• 비 지혈대 그룹: (하부 자궁 분절 주위에 지혈대를 사용하지 않음)
• 자궁 동맥 주위에 임시 지혈대를 추가하지 않고 동일한 기술.
• 수술 중 혈액 손실의 추정은 흡입기 저장소의 혈액량을 측정하고 가능한 한 빨리 면봉(수술용 타월)의 무게를 측정하여 얻습니다. 작업 중에 사용된 면봉의 무게에서 마른 면봉의 무게를 뺍니다. 그램 단위로 발견된 면봉의 무게는 혈액 밀도(1.050g/ml)를 사용하여 ml로 변환됩니다.
• 수술 후 최초 24시간 이후 실혈량은 총 실혈량에서 수술 중 실혈량을 뺀 값으로 측정합니다.
• 수술 중 또는 수술 후 수혈을 받지 않은 환자의 경우, 총 혈액 손실은 다음 방정식을 통해 수술 전후 헤마토크릿 값을 통해 측정됩니다.

예상 총 출혈량은 계산된 임신 혈액량에 손실된 혈액량의 백분율을 곱하여 계산됩니다.

임신 혈액량 = (0.75 × {[산모의 키(인치) × 50] + [산모의 체중(파운드) × 25]}) 손실된 혈액량의 백분율 = ({출산 전 헤마토크릿 - 분만 후 헤마토크리트}/분만 전 헤마토크릿)

총 출혈량 = 임신 혈액량 × 손실된 혈액량의 백분율 - 수혈의 필요성과 수혈량은 수술 중 또는 수술 후 기록됩니다.

- 수술 중 또는 수술 후 수혈을 받은 환자의 실제 실혈량은 Lopez-Picado의 공식을 통해 계산하였다. 수혈된 적혈구 수]/평균 헤마토크릿 여기서 평균 헤마토크릿은 수술 전 및 수술 후 헤마토크릿 수준의 합을 2로 나눈 값입니다.

ICSH(International Council for Standardization in Bloodology)에 따르면:

여성의 경우: 추정 혈액량(EBV)(ml) = 혈장량. (ml) + 적혈구 부피. (ml) = [체중(kg) ^0.425 × 키(cm) ^0.725 x 0.007184 x2.217] + [나이(세) x1.061]

• 수술 전 및 수술 후 24시간 헤모글로빈(g/dl).
• 수술 시간과 수술 후 입원 기간이 기록됩니다.
• 수술 후 환자의 활력 징후, 배액량 및 소변량에 대한 면밀한 모니터링
• 수술 중 합병증의 유무; 방광, 요관, 장 또는 혈관 손상이 기록됩니다.
• 산후 출혈, DVT, 파행 또는 ICU 입원 필요성과 같은 수술 후 이환율에 대한 모니터링이 모두 기록됩니다.

• 무작위화: 포함된 30명의 참가자는 연구팀의 단일 구성원에 의해 각각 6명의 참가자를 포함하는 5개의 블록으로 블록 무작위화를 받게 됩니다.

  • 참가자는 작업 전날 시간순으로 블록에 배정됩니다.
  • 무작위화 과정의 결과는 환자에게 숨겨집니다.
  • 수술팀은 수술 당일 각 환자에 대한 무작위화 과정의 결과에 대해 통보받을 것입니다.
  • T는 지혈대 그룹을 나타내고 N은 비지혈대 그룹을 나타냅니다.

블록 1 TNNTTN 블록 2 TTNNNT 블록 3 NTNNTT 블록 4 NNTNTT 블록 5 TNNTTN