La eficacia de un torniquete uterino subplacentario temporal para minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria en el tratamiento del trastorno del espectro placentario acreta mediante una histerectomía por cesárea retrógrada (vejiga al final)

Los pacientes incluidos en este estudio fueron sometidos a:

• Todos los casos serán operados por el mismo equipo quirúrgico, incluido el mismo cirujano principal para todos los casos.
• Consentimiento por escrito: se obtendrá de todos los participantes que estén incluidos en el estudio.
• Toma de historial completo que incluye: nombre, edad, código obstétrico, historial menstrual y último período menstrual, historial médico, historial quirúrgico
• Examen clínico completo: incluidos los signos vitales (temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria), así como la relación entre la altura y el peso del paciente (índice de masa corporal).
• Pruebas de laboratorio: realizadas incluyendo hemograma completo, tiempo de protrombina, concentración de protrombina, pruebas de función hepática y renal. Se organizará de antemano la compatibilidad cruzada de las unidades de concentrado de glóbulos rojos.
• Ultrasonido:

Se programará y realizará una ecografía transabdominal y transvaginal detallada de segundo nivel antes de la fecha del parto, por un solo operador en la Unidad de Ultrasonido del departamento utilizando un sistema de ultrasonido GE Voluson F8 (GE Healthcare, Zipf, Austria).

La ecografía transabdominal se realizará en posición supina con la vejiga llena y vacía para documentar la biometría fetal, el peso fetal estimado, el índice de líquido amniótico y detectar signos de invasión placentaria. Estos signos incluyen en la ecografía en escala de grises, pérdida de la zona clara, adelgazamiento del miometrio, presencia de lagunas placentarias, interrupción de la pared de la vejiga, protuberancia placentaria y masa exofítica focal; y en imagen Doppler color (CDI), hipervascularidad úterovesical; hipervascularización subplacentaria; vasos puente y vasos alimentadores de lagunas placentarias. La placenta se registró como "de posición baja" cuando su borde estaba a 0,5-2 cm del orificio interno del cuello uterino en la ecografía transvaginal. Cuando la placenta estaba a < 0,5 cm del orificio interno o lo cubría por completo, se definió como placenta previa (marginal o completa)

• En todo momento, la paciente es monitoreada de cerca por inestabilidad hemodinámica o sangrado vaginal.
• Posicionamiento del paciente: se colocará al paciente en decúbito supino dorsal
• Se realizará una incisión transversal amplia.
• La fascia y el músculo del recto se cortan transversalmente y se extienden lateralmente tanto como sea necesario. Los vasos epigástricos inferiores se identifican y ligan bilateralmente.
• Luego se volverá a evaluar la invasión placentaria.
• Se realizará una extracción parcial de la vejiga para evitar la laceración inadvertida de la placenta. Esto se hará mediante la disección y liberación de la vejiga adherida de la pared uterina anterior lo más bajo posible (pliegue peritoneal útero-vesical) junto con la desconexión vascular de los vasos recién formados que conectan la placenta invasiva adherida a la vejiga urinaria.
• Grupo de torniquete: se aplicará un catéter de Foley (20 Fr) alrededor del segmento uterino inferior a un nivel más bajo que la placenta que actúa como un torniquete.
• La disección del pliegue útero-vesical se extenderá lateralmente a ambos ligamentos anchos y se realizará una apertura bilateral en la valva anterior del ligamento ancho. Ambos uréteres serán identificados de antemano.
• Se pasará un catéter de Foley a través de la valva posterior del ligamento ancho izquierdo en un área avascular, luego se pasará el catéter nuevamente a través de la bolsa de Douglas a través del ligamento ancho derecho.
• El torniquete del catéter de Foley incluirá tanto el segmento uterino inferior como parte de la cúpula de la vejiga.
• Se utilizará una ecografía transvaginal intraoperatoriamente para confirmar el nivel adecuado del torniquete en todos. Una vez que se confirme que el torniquete se encuentra en un nivel por debajo de la placenta, se ajustará y atará el catéter de Foley.
• Inmediatamente después de apretar el torniquete, se realiza una incisión de histerotomía supraplacentaria seguida de extracción fetal con pinzamiento inmediato del cordón (< 30 segundos).
• Luego, el útero se exterioriza, se mantiene bajo tracción hacia arriba para que la constricción vascular uterina pueda disminuir la pérdida de sangre y el sangrado de la incisión de la histerotomía se controla temporalmente con pinzas para toallas.
• Esperaremos 10 minutos para evaluar la separación de la placenta. Procederemos con la histerectomía con una técnica similar al abordaje retrógrado radical utilizado para la resección en bloque de la enfermedad pélvica extensa.
• Los ligamentos redondos se dividen y ligan, y los ligamentos anchos se inciden lateralmente y paralelos a los ligamentos infundíbulo-pélvicos para exponer el retroperitoneo. El tejido areolar suelto que se encuentra en este espacio se diseca cuidadosamente en paralelo a los uréteres y los vasos de la pared pélvica lateral.
• Los ligamentos y trompas uteroováricos se dividen y ligan bilateralmente.
• Los uréteres se identifican cuidadosamente, se disecan y se conservan a través del pilar vesical anterior para mantenerlos fuera del campo de disección.
• El plano entre el cuello uterino y la vejiga se identifica debajo del torniquete y se realiza una disección cuidadosa.
• Se agarra el cuello uterino y se tira hacia atrás del útero. El abordaje retrógrado continúa retrayendo el útero bruscamente hacia arriba, exponiendo las inserciones restantes del ligamento cardinal (con los vasos uterinos) mediales a los uréteres, los ligamentos uterosacros y los pilares de la vejiga, que se dividen secuencialmente con pinzas y se aseguran con ligaduras de sutura.
• La muestra uterina extraída está parcialmente adherida a la cúpula de la vejiga y se separa suavemente de la vejiga para evitar lesiones vesicales con un control adecuado de los vasos puente.
• El muñón uterino se cierra en 2 capas mediante suturas absorbibles continuas.
• El torniquete temporal se afloja para verificar si hay sangrado del muñón uterino y la parte posterior de la vejiga. Luego se vuelve a apretar el torniquete para controlar temporalmente el sangrado.
• Las hemorragias individuales de la parte posterior de la vejiga se controlan con unas pinzas de ángulo recto y luego se ligan con suturas.
• El sangrado del muñón uterino se controla con suturas hemostáticas y electrocauterización.
• Se quitará el torniquete.
• Se realiza una exploración cuidadosa y se asegura una hemostasia adecuada.
• Cierre del abdomen sobre 2 drenajes de calibre ancho
• Grupo sin torniquete: (No se aplica torniquete alrededor del segmento uterino inferior)
• Misma técnica sin agregar un torniquete temporal alrededor de la arteria uterina.
• La estimación de la pérdida de sangre intraoperatoria se obtendrá midiendo el volumen de sangre en el depósito de la máquina de succión y pesando los hisopos (toallas quirúrgicas) lo antes posible. Los pesos de los hisopos secos se restarán de los pesos de los hisopos utilizados durante la operación. El peso de los hisopos encontrado en gramos se traducirá a ml utilizando la densidad de la sangre (1.050 g/ml)
• La pérdida de sangre postoperatoria en las primeras 24 horas y después se medirá restando la pérdida de sangre intraoperatoria de la pérdida de sangre total.
• Para los pacientes que no recibieron una transfusión de sangre intraoperatoria o posoperatoria, la pérdida total de sangre se medirá a través de los valores de hematocrito preoperatorios y posoperatorios a través de las siguientes ecuaciones:

La pérdida de sangre total estimada se obtendrá multiplicando el volumen de sangre del embarazo calculado por el porcentaje del volumen de sangre perdido.

Volumen de sangre durante el embarazo = (0,75 × {[altura materna (pulgadas) × 50] + [peso materno en libras × 25]}) Porcentaje de volumen de sangre perdido = ({hematocrito previo al parto - hematocrito posterior al parto}/hematocrito previo al parto)

Pérdida total de sangre = volumen de sangre del embarazo × porcentaje del volumen de sangre perdido - Se registrará la necesidad de transfusión de sangre y su cantidad intra o postoperatoria

- Para los pacientes que tuvieron transfusión de sangre intra o postoperatoria, la pérdida de sangre real se calculó mediante la fórmula de López-Picado: Pérdida de sangre estimada (m) = [Volumen de sangre estimado x (hematocrito preoperatorio-hematocrito postoperatorio) + vol. de concentrados de glóbulos rojos transfundidos]/hematocrito promedio Donde el hematocrito promedio es la suma de los niveles de hematocrito preoperatorios y posoperatorios, dividida por 2.

Según el Consejo Internacional de Normalización en Hematología (ICSH):

Para mujeres: Volumen sanguíneo estimado (EBV) (ml) = Vol. plasmático. (ml) + glóbulos rojos vol. (ml) = [peso (kg) ^0,425 × altura (cm) ^0,725 x 0,007184 x2,217] + [edad (años) x1,061]

• Hemoglobina pre y 24 h postoperatoria (g/dl).
• Se registrará el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria postoperatoria.
• Estrecha monitorización postoperatoria de los signos vitales de los pacientes, la producción de drenaje y la producción de orina.
• Presencia o ausencia de complicaciones intraoperatorias; Se registrarán lesiones vesicales, ureterales, intestinales o vasculares.
• Se registrará el seguimiento de morbilidades postoperatorias como hemorragia posparto, TVP, claudicaciones o necesidad de ingreso en la UCI.

• Aleatorización: Los 30 participantes incluidos serán sujetos a la aleatorización en bloques en 5 bloques que contienen 6 participantes cada uno por un solo miembro del equipo de investigación.

  • Los participantes serán asignados a los bloques por orden cronológico el día anterior a la operación.
  • El resultado del proceso de aleatorización se ocultará a los pacientes.
  • El equipo quirúrgico será informado sobre el resultado del proceso de aleatorización de cada paciente el día de la operación.
  • T representa el grupo de torniquete mientras que N representa el grupo sin torniquete

Bloque 1 TNNTTN Bloque 2 TTNNNT Bloque 3 NTNNTT Bloque 4 NNTNTT Bloque 5 TNTNTN