Skuteczność tymczasowej opaski uciskowej macicy pod łożyskiem w minimalizowaniu śródoperacyjnej utraty krwi w leczeniu zaburzeń ze spektrum łożyska przyrośniętego przez cesarskie wycięcie macicy wstecznej (ostatni pęcherz moczowy)

Pacjenci włączeni do tego badania byli poddani:

• Wszystkie przypadki będą operowane przez ten sam zespół chirurgiczny, w tym tego samego chirurga prowadzącego dla wszystkich przypadków.
• Pisemna zgoda: zostanie uzyskana od wszystkich uczestników biorących udział w badaniu.
• Pełna historia, w tym: imię i nazwisko, wiek, kod położniczy, historia menstruacyjna i ostatnia miesiączka, historia medyczna, historia chirurgiczna
• Dokładne badanie kliniczne: w tym parametry życiowe (temperatura, ciśnienie krwi, tętno i częstość oddechów), a także stosunek wzrostu do masy ciała pacjenta (wskaźnik masy ciała).
• Badania laboratoryjne: wykonywane m.in. morfologia krwi, czas protrombinowy, stężenie protrombinowe, próby czynnościowe wątroby i nerek. Dopasowanie krzyżowe zapakowanych jednostek krwinek czerwonych zostanie uzgodnione wcześniej.
• Ultradźwięk:

Szczegółowe USG przezbrzuszne i przezpochwowe drugiego poziomu zostanie zaplanowane i przeprowadzone przed terminem porodu przez jednego operatora w oddziale USG przy użyciu systemu ultrasonograficznego GE Voluson F8 (GE Healthcare, Zipf, Austria).

USG przezbrzuszne zostanie wykonane w pozycji leżącej z pełnym i pustym pęcherzem w celu udokumentowania biometrii płodu, szacowanej masy ciała, wskaźnika płynu owodniowego i przesiewowych objawów inwazji łożyska. Objawy te obejmują ultrasonografię w skali szarości, utratę jasnej strefy, ścieńczenie mięśniówki macicy, obecność luk łożyskowych, przerwanie ściany pęcherza moczowego, uwypuklenie łożyska i ogniskową masę egzofityczną; oraz w obrazowaniu kolorowego Dopplera (CDI), hiperunaczynienie pęcherza moczowego; hiperunaczynienie podłożyskowe; naczynia pomostowe i naczynia zasilające luki łożyskowe. Łożysko było rejestrowane jako nisko położone, gdy jego krawędź znajdowała się 0,5-2 cm od wewnętrznego ujścia szyjki macicy w USG przezpochwowym. Gdy łożysko znajdowało się < 0,5 cm od ujścia wewnętrznego lub całkowicie je zakrywało, określano je jako łożysko przodujące (brzegowe lub całkowite)

• Przez cały czas pacjentka jest ściśle monitorowana pod kątem niestabilności hemodynamicznej lub krwawienia z pochwy
• Ułożenie pacjenta: pacjent zostanie umieszczony w pozycji grzbietowej na plecach
• Wykonane zostanie szerokie nacięcie poprzeczne.
• Powięź i mięsień prosty są cięte poprzecznie i rozciągane tak daleko w bok, jak to konieczne. Dolne naczynia nadbrzusza są identyfikowane i podwiązywane obustronnie.
• Inwazja łożyska zostanie następnie ponownie oceniona.
• Zostanie przeprowadzone częściowe usunięcie pęcherza, aby uniknąć niezamierzonego zranienia łożyska. Zostanie to wykonane przez rozcięcie i uwolnienie przylegającego pęcherza moczowego od przedniej ściany macicy jak najniżej (fałd maciczno-pęcherzykowy otrzewnej) wraz z rozłączeniem naczyniowym nowo powstałych naczyń łączących przylegające inwazyjne łożysko z pęcherzem moczowym.
• Grupa opaski uciskowej: Cewnik Foleya (20Fr) zostanie założony wokół dolnego odcinka macicy na poziomie niższym niż łożysko, działając jako opaska uciskowa
• Rozwarstwienie fałdu maciczno-pęcherzowego zostanie rozciągnięte poprzecznie do obu więzadeł szerokich i wykonane zostanie obustronne otwarcie płatka przedniego więzadła szerokiego. Oba moczowody zostaną wcześniej zidentyfikowane.
• Cewnik Foleya zostanie wprowadzony przez tylny płatek lewego więzadła szerokiego w obszarze pozbawionym unaczynienia, a następnie przez prawe więzadło szerokie przeprowadzony z powrotem przez kieszonkę Douglasa.
• Opaska uciskowa cewnika Foleya obejmie zarówno dolny odcinek macicy, jak i część kopuły pęcherza moczowego.
• Śródoperacyjnie zostanie wykonane USG przezpochwowe w celu potwierdzenia prawidłowego poziomu opaski uciskowej. Po potwierdzeniu, że opaska uciskowa znajduje się na poziomie poniżej łożyska, cewnik Foleya zostanie zaciśnięty i zawiązany.
• Bezpośrednio po zaciśnięciu opaski wykonuje się nacięcie histerotomii nadłożyskowej, po czym następuje ekstrakcja płodu z natychmiastowym zaciśnięciem pępowiny (< 30 sekund).
• Następnie macica jest wysuwana na zewnątrz i utrzymywana w pozycji wyciągniętej ku górze, dzięki czemu zwężenie naczyń macicy może zmniejszyć utratę krwi, a krwawienie z nacięcia histerotomii jest tymczasowo kontrolowane za pomocą klipsów do ręczników.
• Poczekamy 10 minut, aby ocenić separację łożyska. Będziemy kontynuować histerektomię w technice podobnej do radykalnego dostępu wstecznego stosowanego w resekcji en-bloc rozległej choroby miednicy mniejszej.
• Więzadła obłe rozdziela się i podwiązuje, a więzadła szerokie nacina się poprzecznie i równolegle do więzadeł lejkowo-miedniczkowych w celu odsłonięcia przestrzeni zaotrzewnowej. Luźna tkanka otoczki napotkana w tej przestrzeni jest ostrożnie preparowana równolegle do moczowodów i naczyń ściany bocznej miednicy.
• Więzadła i jajowody macicy są podzielone i podwiązane obustronnie.
• Moczowody są starannie identyfikowane, preparowane i konserwowane przez przedni filar pęcherza moczowego, aby nie znalazły się w polu preparowania.
• Płaszczyzna między szyjką macicy a pęcherzem moczowym jest identyfikowana poniżej opaski uciskowej i przeprowadzana jest staranna preparacja
• Szyjka macicy jest chwytana i wciągana za macicę. Dostęp wsteczny jest kontynuowany przez cofnięcie macicy ostro do góry, odsłaniając pozostałe przyczepy więzadeł kardynalnych (z naczyniami macicznymi) przyśrodkowo do moczowodów, więzadeł maciczno-krzyżowych i filarów pęcherza moczowego, które są kolejno rozdzielane za pomocą zacisków i zabezpieczane za pomocą ligatur szwów.
• Usunięta próbka macicy częściowo przylega do kopuły pęcherza moczowego i jest delikatnie odrywana od pęcherza, aby uniknąć uszkodzenia pęcherza przy odpowiedniej kontroli naczyń mostkujących.
• Kikut macicy zamyka się w 2 warstwach ciągłymi szwami wchłanialnymi.
• Tymczasowa opaska uciskowa jest poluzowana, aby sprawdzić krwawienie z kikuta macicy i tylnej części pęcherza. Opaska uciskowa jest następnie ponownie zaciskana, aby tymczasowo zatamować krwawienie.
• Pojedyncze krwawienia z tylnej części pęcherza są kontrolowane za pomocą kleszczyków kątowych, a następnie podwiązywane szwami.
• Krwawienie z kikuta macicy jest tamowane za pomocą szwów hemostatycznych i elektrokauteryzacji.
• Opaska uciskowa zostanie usunięta.
• Przeprowadza się staranną eksplorację i zapewnia się odpowiednią hemostazę
• Zamknięcie jamy brzusznej nad 2 szerokimi drenami
• Grupa bez opaski uciskowej: (Nie ma opaski uciskowej wokół dolnego odcinka macicy)
• Ta sama technika bez zakładania tymczasowej opaski uciskowej wokół tętnicy macicznej.
• Oszacowanie śródoperacyjnej utraty krwi uzyskamy poprzez pomiar objętości krwi w zbiorniku odsysacza i jak najszybsze zważenie tamponów (ręczników chirurgicznych). Wagi suchych gazików zostaną odjęte od ciężarów wacików użytych podczas operacji. Masa wymazów podana w gramach zostanie przeliczona na ml przy użyciu gęstości krwi (1,050 g/ml)
• Pooperacyjna utrata krwi w ciągu pierwszych 24 godzin i później będzie mierzona poprzez odjęcie śródoperacyjnej utraty krwi od całkowitej utraty krwi
• W przypadku pacjentów, którzy nie otrzymali śródoperacyjnej lub pooperacyjnej transfuzji krwi, całkowita utrata krwi będzie mierzona na podstawie wartości hematokrytu przed i po operacji za pomocą następujących równań:

Szacunkowa całkowita utrata krwi zostanie obliczona poprzez pomnożenie obliczonej objętości krwi ciążowej przez procent utraconej objętości krwi.

Objętość krwi w czasie ciąży = (0,75 × {[wzrost matki (cale) × 50] + [waga matki w funtach × 25]}) Procent utraconej objętości krwi = ({hematokryt przed porodem - hematokryt po porodzie}/hematokryt przed porodem)

Całkowita utrata krwi = objętość krwi ciążowej × procent utraconej objętości krwi - Zarejestrowana zostanie potrzeba transfuzji krwi i jej ilość w trakcie lub po operacji

- W przypadku pacjentów, u których wykonano śródoperacyjną lub pooperacyjną transfuzję krwi, rzeczywistą utratę krwi obliczono za pomocą wzoru Lopeza-Picado: Szacunkowa utrata krwi (m) = [Szacunkowa objętość krwi x (hematokryt przedoperacyjny - hematokryt pooperacyjny) + obj. przetoczonych koncentratów krwinek czerwonych]/średni hematokryt Gdzie Średni hematokryt to suma poziomów hematokrytu przed i po operacji, podzielona przez 2.

Według Międzynarodowej Rady Standaryzacji w Hematologii (ICSH):

Dla kobiet: Szacunkowa objętość krwi (EBV) (ml) = Obj. osocza (ml) + krwinki czerwone obj. (ml) = [waga (kg) ^0,425 × wzrost (cm) ^0,725 x 0,007184 x2,217] + [wiek (lata) x1,061]

• Hemoglobina przed i 24 godziny po operacji (g/dl).
• Rejestrowany będzie czas operacji i pobyt w szpitalu po operacji.
• Ścisłe monitorowanie pooperacyjne parametrów życiowych pacjentów, wydalania drenażu i wydalania moczu
• Obecność lub brak powikłań śródoperacyjnych; pęcherza moczowego, moczowodów, jelit lub naczyń krwionośnych.
• Monitorowanie powikłań pooperacyjnych, takich jak krwotok poporodowy, zakrzepica żył głębokich, chromanie lub konieczność przyjęcia na OIOM, wszystkie zostaną zarejestrowane.

• Randomizacja: 30 włączonych uczestników zostanie poddanych randomizacji bloków na 5 bloków zawierających po 6 uczestników przez jednego członka zespołu badawczego.

  • Uczestnicy zostaną przydzieleni do bloków w porządku chronologicznym na dzień poprzedzający operację.
  • Wynik procesu randomizacji będzie ukryty przed pacjentami.
  • Zespół chirurgiczny zostanie poinformowany o wyniku procesu randomizacji dla każdego pacjenta w dniu operacji.
  • T oznacza grupę z opaskami uciskowymi, podczas gdy N oznacza grupę bez opasek uciskowych

Blok 1 TNNTTN Blok 2 TTNNNT Blok 3 NTNNTT Blok 4 NNTNTT Blok 5 TNNTN