De werkzaamheid van een tijdelijke subplacentale baarmoedertourniquet bij het minimaliseren van intraoperatief bloedverlies bij de behandeling van placenta accretaspectrumstoornis door een retrograde keizersnede hysterectomie (blaaslast)

Patiënten die in deze studie waren opgenomen, werden onderworpen aan:

• Alle gevallen worden geopereerd door hetzelfde chirurgisch team, inclusief dezelfde leidende chirurg voor alle gevallen.
• Schriftelijke toestemming: wordt verkregen van alle deelnemers die aan het onderzoek deelnemen.
• Volledige anamnese inclusief: naam, leeftijd, verloskundige code, menstruatiegeschiedenis en laatste menstruatieperiode, medische geschiedenis, chirurgische geschiedenis
• Grondig klinisch onderzoek: inclusief de vitale functies (temperatuur, bloeddruk, pols en ademhalingsfrequentie) en de verhouding tussen lengte en gewicht van de patiënt (body mass index).
• Laboratoriumtesten: uitgevoerd inclusief volledig bloedbeeld, protrombinetijd, protrombineconcentratie, lever- en nierfunctietesten. Cross-matching van verpakte rode bloedcellen zal vooraf worden geregeld.
• echografie:

Een gedetailleerde trans-abdominale en trans-vaginale echografie op het tweede niveau zal vóór de bevallingsdatum worden gepland en uitgevoerd door een enkele operator in de echografie-eenheid van de afdeling met behulp van een GE Voluson F8-echografiesysteem (GE Healthcare, Zipf, Oostenrijk).

Trans-abdominale echografie wordt uitgevoerd in rugligging met zowel een volle als een lege blaas om foetale biometrie, geschat foetaal gewicht, vruchtwaterindex te documenteren en tekenen van placenta-invasie te screenen. Deze verschijnselen zijn onder meer grijswaarden-echografie, verlies van heldere zone, verdunning van het myometrium, aanwezigheid van lacunes in de placenta, onderbreking van de blaaswand, uitstulping van de placenta en focale exofytische massa; en op kleur Doppler-beeldvorming (CDI), uterovesicale hypervasculariteit; subplacentale hypervasculariteit; overbruggingsvaten en placentale lacunes voedingsvaten. De placenta werd geregistreerd als 'laagliggend' wanneer de rand 0,5-2 cm verwijderd was van de inwendige opening van de baarmoederhals op transvaginale echografie. Wanneer de placenta < 0,5 cm van de interne os verwijderd was of deze volledig bedekte, werd deze gedefinieerd als placenta previa (marginaal of volledig).

• De patiënt wordt te allen tijde nauwlettend gecontroleerd op hemodynamische instabiliteit of vaginale bloedingen
• Positionering van de patiënt: de patiënt wordt in rugligging geplaatst
• Er wordt een brede dwarse incisie gemaakt.
• De rectus fascia en spier worden transversaal doorgesneden en zo ver als nodig lateraal gestrekt. De inferieure epigastrische vaten worden geïdentificeerd en bilateraal geligeerd.
• De placenta-invasie zal dan opnieuw worden beoordeeld.
• Er wordt een gedeeltelijke verwijdering van de blaas uitgevoerd om onbedoelde scheuring van de placenta te voorkomen. Dit wordt gedaan door dissectie en vrijgave van de aanhangende blaas van de voorste baarmoederwand zo laag mogelijk (utero-vesicale peritoneale plooi) samen met de vasculaire ontkoppeling van de nieuw gevormde vaten die de aanhangende invasieve placenta met de urineblaas verbinden.
• Tourniquet-groep: een Foley-katheter (20 Fr) wordt aangebracht rond het onderste baarmoedersegment op een niveau lager dan de placenta en fungeert als een tourniquet
• De dissectie van de utero-vesicale vouw wordt lateraal uitgebreid naar beide brede ligamenten en er wordt een bilaterale opening gemaakt in het voorblad van het brede ligament. Beide urineleiders worden vooraf geïdentificeerd.
• Een Foley-katheter wordt door het achterste blad van het linker brede ligament in een avasculair gebied gevoerd en vervolgens wordt de katheter teruggevoerd door de buidel van Douglas door het rechter brede ligament.
• De Foley-kathetertourniquet omvat zowel het onderste baarmoedersegment als een deel van de blaaskoepel.
• Een transvaginale echografie zal tijdens de operatie worden gebruikt om het juiste niveau van de tourniquet in totaal te bevestigen. Zodra is bevestigd dat de tourniquet zich op een niveau onder de placenta bevindt, wordt de Foley-katheter strakker gemaakt en vastgebonden.
• Een supraplacentale hysterotomie-incisie wordt onmiddellijk na het aandraaien van de tourniquet uitgevoerd, gevolgd door foetale extractie met onmiddellijke navelstrengafklemming (< 30 seconden).
• De baarmoeder wordt vervolgens naar buiten gebracht, onder opwaartse tractie gehouden, zodat vasculaire vernauwing van de baarmoeder het bloedverlies kan verminderen en de bloeding door de hysterotomie-incisie tijdelijk onder controle wordt gehouden door handdoekklemmen.
• We wachten 10 minuten om de scheiding van de placenta te beoordelen. We zullen doorgaan met de hysterectomie in een techniek die vergelijkbaar is met de radicale retrograde benadering die wordt gebruikt voor en-bloc-resectie van uitgebreide bekkenaandoeningen.
• De ronde ligamenten zijn verdeeld en geligeerd, en de brede ligamenten zijn lateraal en evenwijdig aan de infundibulo-bekken ligamenten ingesneden om het retroperitoneum bloot te leggen. Het losse tepelhofweefsel dat in deze ruimte wordt aangetroffen, wordt zorgvuldig evenwijdig aan de urineleiders en de bekkenzijwandvaten ontleed.
• De utero-ovariële ligamenten en buizen zijn bilateraal verdeeld en geligeerd.
• De urineleiders worden zorgvuldig geïdentificeerd, ontleed en geconserveerd via de voorste blaaspilaar om ze buiten het gebied van dissectie te houden.
• Het vlak tussen de baarmoederhals en de blaas wordt geïdentificeerd onder de tourniquet en er wordt een zorgvuldige dissectie uitgevoerd
• De baarmoederhals wordt vastgegrepen en achter de baarmoeder omhoog getrokken. De retrograde benadering wordt voortgezet door de baarmoeder scherp omhoog te trekken, waardoor de resterende kardinale ligamentaanhechtingen (met baarmoedervaten) mediaal van de urineleiders, uterosacrale ligamenten en blaaspijlers worden blootgelegd, die achtereenvolgens worden gescheiden door klemmen en vastgezet met hechtingen.
• Het verwijderde baarmoedermonster is gedeeltelijk gehecht aan de blaaskoepel en wordt voorzichtig van de blaas afgepeld om blaasbeschadiging te voorkomen met adequate controle van de overbruggende vaten.
• De baarmoederstomp wordt in 2 lagen gesloten door continue resorbeerbare hechtingen.
• De tijdelijke tourniquet wordt losgemaakt om te controleren op bloedingen uit de baarmoederstomp en de achterkant van de blaas. De tourniquet wordt dan weer strak getrokken om het bloeden tijdelijk onder controle te houden.
• Individuele bloedingen uit de achterkant van de blaas worden gecontroleerd door een haakse pincet en vervolgens worden de hechtingen vastgemaakt.
• Bloeden uit de baarmoederstomp wordt gecontroleerd door hemostatische hechtingen en elektrocauterisatie.
• De tourniquet wordt verwijderd.
• Zorgvuldige exploratie wordt uitgevoerd en adequate hemostase wordt verzekerd
• Sluiting van de buik over 2 drains met brede boring
• Niet-Tourniquet-groep: (er wordt geen tourniquet aangebracht rond het onderste baarmoedersegment)
• Dezelfde techniek zonder een tijdelijke tourniquet rond de baarmoederslagader toe te voegen.
• Een schatting van het intraoperatieve bloedverlies wordt verkregen door het bloedvolume in het reservoir van de afzuigmachine te meten en de wattenstaafjes (chirurgische doekjes) zo snel mogelijk te wegen. Het gewicht van droge uitstrijkjes wordt afgetrokken van het gewicht van de uitstrijkjes die tijdens de operatie zijn gebruikt. Het gewicht van gevonden uitstrijkjes in grammen wordt vertaald naar ml door gebruik te maken van bloeddichtheid (1.050 g/ml)
• Postoperatief bloedverlies in de eerste 24 uur en daarna wordt gemeten door intraoperatief bloedverlies af te trekken van het totale bloedverlies
• Voor patiënten die geen intra-operatieve of postoperatieve bloedtransfusie hebben gekregen, wordt het totale bloedverlies gemeten aan de hand van pre- en postoperatieve hematocrietwaarden met behulp van de volgende vergelijkingen:

Het geschatte totale bloedverlies wordt afgeleid door het berekende bloedvolume tijdens de zwangerschap te vermenigvuldigen met het percentage verloren bloedvolume.

Bloedvolume tijdens zwangerschap = (0,75 × {[lengte moeder (inches) × 50] + [gewicht moeder in pond × 25]}) Percentage verloren bloedvolume = ({hematocriet vóór bevalling - hematocriet na bevalling}/hematocriet vóór bevalling)

Totaal bloedverlies = zwangerschapsbloedvolume × procent van het verloren bloedvolume - De behoefte aan bloedtransfusie en de hoeveelheid intra- of postoperatief zal worden geregistreerd

- Voor patiënten die intra- of postoperatieve bloedtransfusie hadden ondergaan, werd het werkelijke bloedverlies berekend met de formule van Lopez-Picado: Geschat bloedverlies (m) = [Geschat bloedvolume x (preoperatieve hematocriet-postoperatieve hematocriet) + vol. van getransfundeerde verpakte rode bloedcellen]/gemiddelde hematocriet Waarbij Gemiddelde hematocriet de som is van preoperatieve en postoperatieve hematocrietwaarden, gedeeld door 2.

Volgens de International Council for Standardization in Hematology (ICSH):

Voor vrouwen: Geschat bloedvolume (EBV) (ml) = Plasma vol. (ml) + Rode bloedcellen vol. (ml) = [gewicht (kg) ^0,425 × lengte (cm) ^0,725 x 0,007184 x2,217] + [leeftijd(jaren) x1,061]

• Pre- en 24-uurs postoperatieve hemoglobine (g/dl).
• Operatieduur en postoperatief verblijf in het ziekenhuis worden geregistreerd.
• Nauwkeurige postoperatieve bewaking van de vitale functies, drainoutput en urineoutput van de patiënt
• Aanwezigheid of afwezigheid van intraoperatieve complicaties; blaas-, ureter-, darm- of vaatverwondingen worden geregistreerd.
• Monitoring voor postoperatieve morbiditeiten zoals postpartumbloeding, DVT, claudicatio's of de noodzaak van IC-opname, alles wordt geregistreerd.

• Randomisatie: De 30 opgenomen deelnemers zullen worden onderworpen aan blokrandomisatie in 5 blokken met elk 6 deelnemers door een enkel lid van het onderzoeksteam.

  • De dag voorafgaand aan de operatie worden de deelnemers in chronologische volgorde in de blokken ingedeeld.
  • De uitkomst van het randomisatieproces wordt voor de patiënten verborgen gehouden.
  • Het chirurgisch team wordt op de dag van de operatie geïnformeerd over de uitkomst van het randomisatieproces voor elke patiënt.
  • T staat voor de tourniquetgroep terwijl N staat voor de niet-tourniquetgroep

Blok 1 TNNTTN Blok 2 TTNNNT Blok 3 NTNNTT Blok 4 NNTNTT Blok 5 TNTNTN