L'efficacité d'un garrot utérin sous-placentaire temporaire pour minimiser la perte de sang peropératoire dans la gestion du trouble du spectre du placenta accreta par une hystérectomie césarienne rétrograde (vessie en dernier)

Les patients inclus dans cette étude ont été soumis à :

• Tous les cas seront opérés par la même équipe chirurgicale comprenant le même chirurgien chef de file pour tous les cas.
• Consentement écrit : sera obtenu de tous les participants inclus dans l'étude.
• Antécédents complets comprenant : nom, âge, code obstétrical, antécédents menstruels et dernières menstruations, antécédents médicaux, antécédents chirurgicaux
• Examen clinique approfondi : comprenant les signes vitaux (température, tension artérielle, pouls et fréquence respiratoire) ainsi que le rapport taille/poids du patient (indice de masse corporelle).
• Tests de laboratoire : effectués, y compris numération globulaire complète, temps de prothrombine, concentration de prothrombine, tests de la fonction hépatique et rénale. La compatibilité croisée des concentrés de globules rouges sera organisée au préalable.
• Ultrason:

Une échographie détaillée trans-abdominale et trans-vaginale de deuxième niveau sera programmée et réalisée avant la date d'accouchement, par un seul opérateur dans l'unité d'échographie du département utilisant un système d'échographie GE Voluson F8 (GE Healthcare, Zipf, Autriche).

L'échographie transabdominale sera effectuée en décubitus dorsal avec une vessie pleine et vide pour documenter la biométrie fœtale, le poids fœtal estimé, l'indice de liquide amniotique et pour dépister les signes d'invasion placentaire. Ces signes comprennent à l'échographie en niveaux de gris, la perte de la zone claire, l'amincissement du myomètre, la présence de lacunes placentaires, l'interruption de la paroi vésicale, le renflement placentaire et la masse exophytique focale ; et en imagerie Doppler couleur (CDI), hypervascularisation utéro-vésicale ; hypervascularisation sous-placentaire ; les vaisseaux pontants et les vaisseaux nourriciers des lacunes placentaires. Le placenta a été enregistré comme « bas » lorsque son bord était à 0,5-2 cm de l'orifice interne du col de l'utérus lors d'une échographie trans-vaginale. Lorsque le placenta était < 0,5 cm de l'orifice interne ou le recouvrait complètement, il était défini comme un placenta praevia (marginal ou complet)

• En tout temps, la patiente est étroitement surveillée pour détecter une instabilité hémodynamique ou des saignements vaginaux
• Positionnement du patient : le patient sera placé en décubitus dorsal
• Une large incision transversale sera pratiquée.
• Le fascia droit et le muscle sont coupés transversalement et étendus aussi loin latéralement que nécessaire. Les vaisseaux épigastriques inférieurs sont identifiés et ligaturés bilatéralement.
• L'envahissement placentaire sera alors réévalué.
• Un retrait partiel de la vessie sera effectué pour éviter une lacération involontaire du placenta. Cela se fera par dissection et libération de la vessie adhérente de la paroi utérine antérieure aussi bas que possible (pli péritonéal utéro-vésical) ainsi que la déconnexion vasculaire des vaisseaux nouvellement formés reliant le placenta invasif adhérent à la vessie.
• Groupe Tourniquet : Une sonde de Foley (20Fr) sera appliquée autour du segment utérin inférieur à un niveau inférieur au placenta agissant comme un garrot
• La dissection du pli utéro-vésical sera étendue latéralement aux deux ligaments larges et une ouverture bilatérale dans le feuillet antérieur du ligament large sera réalisée. Les deux uretères seront identifiés au préalable.
• Un cathéter de Foley sera passé à travers le feuillet postérieur du ligament large gauche dans une zone avasculaire, puis en passant le cathéter à travers la poche de Douglas à travers le ligament large droit.
• Le garrot du cathéter de Foley comprendra à la fois le segment utérin inférieur et une partie du dôme de la vessie.
• Une échographie trans-vaginale sera utilisée en peropératoire pour confirmer le bon niveau du garrot dans l'ensemble. Une fois que le garrot est confirmé à un niveau inférieur au placenta, le cathéter de Foley sera serré et attaché.
• Une incision d'hystérotomie supra-placentaire est réalisée immédiatement après le serrage du garrot suivie d'une extraction fœtale avec clampage immédiat du cordon (< 30 secondes).
• L'utérus est ensuite extériorisé, maintenu sous traction vers le haut afin que la constriction vasculaire utérine puisse diminuer la perte de sang et que le saignement de l'incision de l'hystérotomie soit temporairement contrôlé par des pinces à serviette.
• Nous attendrons 10 minutes pour évaluer la séparation du placenta. Nous procéderons à l'hystérectomie selon une technique similaire à l'approche rétrograde radicale utilisée pour la résection en bloc d'une maladie pelvienne étendue.
• Les ligaments ronds sont sectionnés et ligaturés, et les ligaments larges sont incisés latéralement et parallèlement aux ligaments infundibulo-pelviens pour exposer le rétropéritoine. Le tissu aréolaire lâche rencontré dans cet espace est soigneusement disséqué parallèlement aux uretères et aux vaisseaux de la paroi latérale pelvienne.
• Les ligaments et trompes utéro-ovariens sont sectionnés et ligaturés bilatéralement.
• Les uretères sont soigneusement identifiés, disséqués et conservés à travers le pilier antérieur de la vessie afin de les maintenir hors du champ de dissection.
• Le plan entre le col de l'utérus et la vessie est identifié sous le garrot et une dissection minutieuse est effectuée
• Le col de l'utérus est saisi et remonté derrière l'utérus. L'approche rétrograde est poursuivie en rétractant fortement l'utérus vers le haut, exposant les autres attaches du ligament cardinal (avec les vaisseaux utérins) en dedans des uretères, des ligaments utéro-sacrés et des piliers de la vessie, qui sont séquentiellement divisés par des pinces et fixés avec des ligatures de suture.
• Le spécimen utérin retiré est partiellement adhérent au dôme de la vessie et est délicatement décollé de la vessie pour éviter les lésions de la vessie avec un contrôle adéquat des vaisseaux de pontage.
• Le moignon utérin est fermé en 2 plans par des fils continus résorbables.
• Le garrot temporaire est desserré pour vérifier les saignements du moignon utérin et de l'arrière de la vessie. Le garrot est ensuite resserré pour contrôler temporairement le saignement.
• Les saignements individuels de l'arrière de la vessie sont contrôlés par une pince à angle droit, puis ligaturés par suture.
• Les saignements du moignon utérin sont contrôlés par des sutures hémostatiques et un cautère électrique.
• Le garrot sera retiré.
• Une exploration minutieuse est effectuée et une hémostase adéquate est assurée
• Fermeture de l'abdomen sur 2 drains larges
• Groupe sans garrot : (aucun garrot n'est appliqué autour du segment utérin inférieur)
• Même technique sans ajout de garrot temporaire autour de l'artère utérine.
• L'estimation de la perte de sang peropératoire sera obtenue en mesurant le volume de sang dans le réservoir de la machine d'aspiration et en pesant les écouvillons (serviettes chirurgicales) dès que possible. Le poids des écouvillons secs sera soustrait du poids des écouvillons utilisés lors de l'opération. Le poids des écouvillons trouvés en grammes sera traduit en ml en utilisant la densité sanguine (1,050 g/ml)
• La perte de sang postopératoire au cours des 24 premières heures et après sera mesurée en soustrayant la perte de sang peropératoire de la perte de sang totale
• Pour les patients qui n'ont pas reçu de transfusion sanguine peropératoire ou postopératoire, la perte de sang totale sera mesurée par les valeurs d'hématocrite pré et postopératoire à l'aide des équations suivantes :

La perte de sang totale estimée sera dérivée en multipliant le volume sanguin calculé pendant la grossesse par le pourcentage du volume sanguin perdu.

Volume sanguin pendant la grossesse = (0,75 × {[taille maternelle (pouces) × 50] + [poids maternel en livres × 25]}) Pourcentage de volume sanguin perdu = ({hématocrite avant l'accouchement - hématocrite après l'accouchement}/hématocrite avant l'accouchement)

Perte de sang totale = volume sanguin de la grossesse × pourcentage du volume sanguin perdu - Le besoin de transfusion sanguine et sa quantité intra ou post-opératoire seront enregistrés

- Pour les patients ayant eu une transfusion sanguine per ou postopératoire, la perte de sang réelle a été calculée à l'aide de la formule de Lopez-Picado : Perte de sang estimée (m) = [Volume sanguin estimé x (hématocrite préopératoire - hématocrite postopératoire) + vol. de culots globulaires transfusés]/hématocrite moyen Où L'hématocrite moyen est la somme des taux d'hématocrite préopératoire et postopératoire, divisée par 2.

Selon le Conseil international de normalisation en hématologie (ICSH) :

Pour les femmes : volume sanguin estimé (EBV) (ml) = volume plasmatique. (ml) + Vol. érythrocytes (ml) = [poids (kg) ^0,425 × taille (cm) ^0,725 x 0,007184 x2,217] + [âge (années) x1,061]

• Hémoglobine pré et 24h postopératoire (g/dl).
• Le temps opératoire et le séjour hospitalier post-opératoire seront enregistrés.
• Surveillance postopératoire étroite des signes vitaux, du débit de vidange et du débit urinaire des patients
• Présence ou absence de complications peropératoires ; les lésions vésicales, urétérales, intestinales ou vasculaires seront enregistrées.
• La surveillance des morbidités post-opératoires telles que l'hémorragie post-partum, la TVP, les claudications ou la nécessité d'une admission en USI, toutes seront enregistrées.

• Randomisation : Les 30 participants inclus seront soumis à une randomisation par blocs en 5 blocs contenant 6 participants chacun par un seul membre de l'équipe de recherche.

  • Les participants seront répartis dans les blocs par ordre chronologique la veille de l'opération.
  • Le résultat du processus de randomisation sera caché aux patients.
  • L'équipe chirurgicale sera informée du résultat du processus de randomisation pour chaque patient le jour de l'intervention.
  • T représente le groupe de garrot tandis que N représente le groupe sans garrot

Bloc 1 TNNTTN Bloc 2 TTNNNT Bloc 3 NTNNTT Bloc 4 NNTNTT Bloc 5 TNTNTN