Účinnost dočasného subplacentárního děložního turniketu při minimalizaci intraoperační krevní ztráty při léčbě poruchy placenta Accreta spektra retrográdní císařskou hysterektomií (poslední močový měchýř)

Pacienti zařazení do této studie byli podrobeni:

• Všechny případy budou operovány stejným chirurgickým týmem včetně stejného vedoucího chirurga pro všechny případy.
• Písemný souhlas: bude získán od všech účastníků, kteří jsou zařazeni do studie.
• Kompletní anamnéza včetně: jména, věku, porodnického kódu, menstruační anamnézy a poslední menstruace, anamnézy, chirurgické anamnézy
• Důkladné klinické vyšetření: včetně vitálních funkcí (teplota, krevní tlak, puls a frekvence dýchání) a také poměr výšky a hmotnosti pacienta (index tělesné hmotnosti).
• Laboratorní vyšetření: provádí se včetně kompletního krevního obrazu, protrombinového času, koncentrace protrombinu, jaterních a ledvinových testů. Křížové porovnávání sbalených jednotek červených krvinek bude uspořádáno předem.
• Ultrazvuk:

Podrobný transabdominální a transvaginální ultrazvuk druhého stupně bude naplánován a proveden před datem porodu jediným operátorem na oddělení ultrazvuku oddělení pomocí ultrazvukového systému GE Voluson F8 (GE Healthcare, Zipf, Rakousko).

Transabdominální ultrazvuk bude proveden v poloze na zádech s plným i prázdným močovým měchýřem k dokumentaci biometrie plodu, odhadované hmotnosti plodu, indexu plodové vody a ke screeningu známek placentární invaze. Tyto příznaky zahrnují na ultrazvuku ve stupních šedi ztrátu čisté zóny, ztenčení myometria, přítomnost placentárních lakun, přerušení stěny močového měchýře, vyboulení placenty a fokální exofytickou masu; a na barevném dopplerovském zobrazení (CDI), uterovezikální hypervaskularita; subplacentární hypervaskularita; přemosťující cévy a vyživovací cévy placentárních lakun. Placenta byla na transvaginálním ultrazvuku zaznamenána jako „nízko položená“, když byl její okraj 0,5-2 cm od vnitřního čípku děložního hrdla. Když byla placenta < 0,5 cm od vnitřního nosu nebo ho úplně pokrývala, byla definována jako placenta previa (okrajová nebo úplná).

• Po celou dobu je pacientka pečlivě sledována kvůli hemodynamické nestabilitě nebo vaginálnímu krvácení
• Polohování pacienta: pacient bude uložen do dorzální polohy na zádech
• Bude proveden široký příčný řez.
• Rektusová fascie a sval jsou příčně rozříznuty a protaženy do stran, jak je potřeba. Jsou identifikovány dolní epigastrické cévy a bilaterálně podvázány.
• Placentární invaze bude poté znovu posouzena.
• Provede se částečné odebrání močového měchýře, aby se předešlo neúmyslnému natržení placenty. To bude provedeno disekcí a uvolněním adherentního močového měchýře od přední stěny děložní co nejníže (uterovezikální peritoneální řasa) spolu s vaskulárním rozpojením nově vzniklých cév spojujících adherentní invazivní placentu k močovému měchýři.
• Skupina turniketů: Foleyův katétr (20Fr) bude aplikován kolem dolního děložního segmentu na úrovni níže než placenta, která působí jako turniket
• Disekce uterovezikálního záhybu bude laterálně rozšířena na oba široké vazy a provede se bilaterální otvor v předním cípu širokého vazu. Oba uretery budou předem identifikovány.
• Foleyův katétr bude protažen zadním cípem levého širokého vazu v avaskulární oblasti a poté bude katétr protažen zpět přes Douglasův váček přes pravý široký vaz.
• Foleyův katétrový turniket bude zahrnovat jak dolní děložní segment, tak část kopule močového měchýře.
• Transvaginální ultrazvuk bude použit intraoperačně k potvrzení správné úrovně turniketu. Jakmile se potvrdí, že turniket je v úrovni pod placentou, Foleyův katétr se utáhne a zaváže.
• Ihned po utažení turniketu se provede supraplacentární hysterotomická incize s následnou extrakcí plodu s okamžitým sevřením provazce (< 30 sekund).
• Děloha je poté vysunuta a udržována pod tahem směrem nahoru, takže konstrikce děložních cév může snížit ztrátu krve a krvácení z hysterotomické incize je dočasně kontrolováno sponami na ručník.
• Počkáme 10 minut na posouzení oddělení placenty. V hysterektomii budeme pokračovat technikou podobnou radikálnímu retrográdnímu přístupu používanému u en-blokové resekce rozsáhlého pánevního onemocnění.
• Kulaté vazy jsou rozděleny a podvázány a široké vazy jsou naříznuty laterálně a paralelně s infundibulo-pánevními vazy, aby se obnažilo retroperitoneum. Uvolněná areolární tkáň, se kterou se setkáme v tomto prostoru, je pečlivě vypreparována paralelně s uretery a cévami pánevní stěny.
• Uteroovariální vazy a trubice jsou rozděleny a podvázány bilaterálně.
• Močovody jsou pečlivě identifikovány, vypreparovány a zakonzervovány přes přední pilíř močového měchýře, aby se udržely mimo oblast disekce.
• Pod turniketem se identifikuje rovina mezi děložním čípkem a močovým měchýřem a provede se pečlivá disekce
• Děložní hrdlo je zachyceno a vytaženo za dělohu. V retrográdním přístupu se pokračuje prudkým zatažením dělohy směrem nahoru, obnažením zbývajících úponů hlavních vazů (s děložními cévami) mediálně k ureterům, uterosakrálních vazů a pilířů močového měchýře, které jsou postupně rozděleny svorkami a zajištěny šicími ligaturami.
• Odebraný vzorek dělohy částečně přilne k kopuli močového měchýře a je jemně odloupnut z močového měchýře, aby se předešlo poranění močového měchýře při dostatečné kontrole přemosťujících cév.
• Děložní pahýl je uzavřen ve 2 vrstvách kontinuálními vstřebatelnými stehy.
• Dočasný turniket se uvolní, aby se zkontrolovalo krvácení z děložního pahýlu a zadní části močového měchýře. Škrtidlo se pak znovu utáhne, aby se dočasně kontrolovalo krvácení.
• Jednotlivé krvácení ze zadní části močového měchýře jsou ovládány pravoúhlými kleštěmi a poté podvázány stehy.
• Krvácení z děložního pahýlu je řízeno hemostatickými stehy a elektrokauterizací.
• Turniket bude odstraněn.
• Provádí se pečlivá explorace a je zajištěna adekvátní hemostáza
• Uzavření břicha nad 2 širokými vývrty
• Skupina bez turniketu: (žádný turniket není aplikován kolem dolního děložního segmentu)
• Stejná technika bez přidání dočasného turniketu kolem děložní tepny.
• Odhad intraoperační krevní ztráty bude získán změřením objemu krve v zásobníku odsávačky a zvážením tamponů (chirurgických ručníků) co nejdříve. Hmotnosti suchých tampónů budou odečteny od hmotnosti tamponů použitých během operace. Hmotnost nalezených tampónů v gramech bude převedena na ml pomocí hustoty krve (1,050 g/ml)
• Pooperační krevní ztráta během prvních 24 hodin a poté bude měřena odečtením intraoperační krevní ztráty od celkové krevní ztráty
• U pacientů, kteří nedostali intraoperační nebo pooperační krevní transfuzi, bude celková ztráta krve měřena pomocí hodnot hematokritu před a po operaci pomocí následujících rovnic:

Odhadovaná celková ztráta krve bude odvozena vynásobením vypočítaného objemu krve v těhotenství procentem ztraceného objemu krve.

Objem krve v těhotenství = (0,75 × {[výška matky (palce) × 50] + [hmotnost matky v librách × 25]}) Procento ztráty objemu krve = ({hematokrit před porodem – hematokrit po porodu}/hematokrit před porodem)

Celková krevní ztráta = objem krve v těhotenství × procento ztraceného objemu krve - Zaznamená se potřeba krevní transfuze a její množství během nebo po operaci

- U pacientů, kteří měli intra nebo pooperační krevní transfuzi, byla skutečná krevní ztráta vypočtena pomocí Lopez-Picadova vzorce: Odhadovaná krevní ztráta (m) = [Odhadovaný objem krve x (předoperační hematokrit-pooperační hematokrit) + objem. transfuzí zabalených červených krvinek]/průměrný hematokrit Kde Průměrný hematokrit je součet předoperačních a pooperačních hladin hematokritu dělený 2.

Podle Mezinárodní rady pro standardizaci v hematologii (ICSH):

Pro ženy: Odhadovaný objem krve (EBV) (ml) = Objem plazmy. (ml) + Červené krvinky obj. (ml) = [hmotnost (kg) ^0,425 × výška (cm) ^0,725 x 0,007184 x2,217] + [věk (roky) x1,061]

• Hemoglobin před operací a 24 hodin po operaci (g/dl).
• Operační doba a pooperační pobyt v nemocnici bude zaznamenán.
• Pečlivě monitorujte pooperační vitální funkce pacienta, výdej drénu a výdej moči
• Přítomnost nebo nepřítomnost intraoperačních komplikací; budou zaznamenána poranění močového měchýře, močovodu, střev nebo cév.
• Bude zaznamenáno sledování pooperačních morbidit, jako je poporodní krvácení, DVT, klaudikace nebo potřeba přijetí na JIP.

• Randomizace: 30 zahrnutých účastníků bude podrobeno blokové randomizaci do 5 bloků obsahujících 6 účastníků, každý jedním členem výzkumného týmu.

  • Účastníci budou zařazeni do bloků chronologicky v den před operací.
  • Výsledek randomizačního procesu bude pacientům utajen.
  • Chirurgický tým bude informován o výsledku randomizačního procesu u každého pacienta v den operace.
  • T znamená turniketovou skupinu, zatímco N znamená neturniketovou skupinu

Blok 1 TNNTTN Blok 2 TTNNNT Blok 3 NTNNTT Blok 4 NNTNTT Blok 5 TNTNTN