Selvadministrering av subkutan Elranatamab i pasientens hjem. (ERICA)

Bakgrunn Bispesifikke antistoffer rettet mot CD3 og BCMA har vist forbløffende effekt med responsrater på nesten 65 % i trippelklasseeksponerte pasienter med multippelt myelom (MM). Dette vil ikke nødvendigvis være det første produktet som markedsføres, men kan være et produkt som har vist seg å være anvendelig for trygg og praktisk selvadministrasjon i pasientenes hjem, og dermed forbedre pasientenes og deres omsorgspersoners livskvalitet (QoL) og redusere belastningen på helsevesenet. Selv om optimale doseringsregimer fortsatt undersøkes, gis de fleste CD3xBCMA ukentlig frem til progresjon, med mulighet for nedskalering til to ganger månedlig, dersom god remisjon oppnås. Pasienter har følgelig flere besøk på poliklinikken, noe som betyr at de bruker betydelig tid på transport, og at de kontinuerlig er utsatt for potensielle infeksjoner. Videre kan poliklinikken ende opp med mange bispesifikke behandlinger i fremtiden, på grunn av deres høye effektivitet, og dermed belaste logistikken til sykehuset.

Tidligere studier har vist at pasienter som administrerer behandlingen selv opplever bedre livskvalitet, høyere velvære og har høyere daglig aktivitet. I tillegg ses samfunnsøkonomiske besparelser på opptil 20-50 % ved egenadministrasjon sammenlignet med poliklinisk behandling.

Elranatamab er en bispesifikk CD3xBCMA med noen unike egenskaper; det gis subkutant som en fast dose, og det har vist en bemerkelsesverdig lav risiko for CRS etter den tredje injeksjonen. Dette gjør det til en perfekt kandidat å undersøke i et oppsett, hvor pasienter blir opplært i egenadministrasjon i eget hjem.

Innhenting av kildedata og planlagte besøk I studien vil Elranatamab gis som monoterapi i seks sykluser på 28 dager (tabell 1). Pasienter vil få subkutan Elranatamab 76 mg QW med et 2-trinns priming doseregime administrert i løpet av den første uken (12 mg D1 og 32 mg D4). Av sikkerhetsgrunner vil opptrappingsdosene bli administrert med sykehusinnleggelse i henholdsvis minimum 48 timer (C1D1) og 24 timer (C1D4). Under sykehusinnleggelse vil vitale funksjoner bli målt minst 6 ganger per overnatting. Dersom behandling tolereres vil C1D8, C1D15 og C1D22 gis i poliklinikken og vil inkludere opplæring av pasientene i egenadministrasjon. I syklus 2 til syklus 6 vil pasientene selv administrere behandlingen i poliklinikk D1 og hjemme D8, D15 og D22. Men hvis pasienter opplever CRS under studien, må de to påfølgende dosene administreres i poliklinikken uten tegn på CRS, før hjemmebehandling kan gjenopptas. Hvis pasienter opplever ICANS, vil de bli tatt ut av studien.

I forkant av hver ny behandlingssyklus vil laboratorievurderinger bli utført ved lokalsykehuset eller hos pasientens fastlege, i henhold til generelle standarder. En hematolog ved Odense Universitetssykehus, som også vil vurdere pasienten, må akseptere laboratorievurderingene før D1 av alle sykluser.

Videre vil følgende data bli samlet inn for å møte de sekundære endepunktene:

Ved inkludering, data om alder, kjønn, sivilstatus, PS, R-ISS, ISS, vitale tegn, myelomtype, nyre- og leverfunksjon, samtidig medisinering (CM), vekt, antall tidligere behandlingslinjer og respons på tidligere linjer av behandlingen vil bli registrert i et elektronisk saksrapportskjema (eCRF). Videre vil pasienter bli fysisk undersøkt og kognitivt testet, som vil inkludere en skrivetest og en test av deres evne til å gjenkjenne kjente bilder. Til slutt må pasientene fylle ut EORTC QLQ-C30 og FACT Cognitive spørreskjemaer elektronisk.

Ved planlagt sykehusinnleggelse i syklus 1 vil pasientene bli undersøkt fortløpende, og data om PS, vitale tegn, resultater av blodprøver, CM, AE og resultater av CRS og ICANS screening vil bli samlet inn. Lignende data vil bli samlet inn på C1D8, C1D15 og C1D22.

Fra syklus 2 vil det samles inn data om administrasjonssted. Nærmere bestemt vil omdirigerte administrasjoner og kasserte doser bli registrert. Når pasienter møter i poliklinikken på D1 vil de bli fysisk undersøkt, og data om PS, vitale tegn, resultater av blodprøver, CM, AE, vekt og resultat av CRS og ICANS screening vil bli samlet inn. Videre bør pasienter fullføre EORTC QLQ-C30 elektronisk. Dersom de ikke fyller ut spørreskjemaet under besøket på poliklinikken, kan det fylles ut hjemmefra de påfølgende dagene, dog senest to dager etter behandling (D3).

Før hver hjemmeadministrasjon (D8, D15 og D22) vil pasientene motta et elektronisk spørreskjema om sin fysiske og kognitive tilstand. De må svare om de har hatt feber (de vil bli instruert i å måle temperaturen før hver injeksjon), svimmelhet eller annen sykdom, eller om de har fått antibiotika siden siste administrering. Videre, for å utelukke enhver karakter av ICANS, vil de bli kognitivt testet. Spørreskjemaet må fylles ut innen to dager før administrasjonen. På behandlingsdagen vil en spesialisert sykepleier fra poliklinikken vurdere svarene og ringe pasienten om morgenen for å forsikre seg om at det ikke er uventede problemer eller feber, som vil være uforenlig med behandlingen.

Ved D1 (i poliklinikken) og D8 (hjemme) i syklus 2-6 skal pasienter, pleiere, sykepleiere og leger i poliklinikken registrere sin tidsbruk på administrasjonen. For pasienter og pleiere inkluderer dette ventetid og tid brukt på transport. Videre bør de registrere sin transportmåte og om de har hatt behov for å ta fri fra jobb på grunn av den planlagte administrasjonen. For sykepleiere og leger omfatter dette både administrativ og tidsbruk med pasienten.

Pasienter skal gjennom hele studien registrere om de har hatt uforutsett kontakt med helsevesenet (f.eks. til hematologisk avdeling eller fastlegen). Til dette formålet vil de automatisk bli kontaktet elektronisk hver uke, og dersom de registrerer eventuelle uplanlagte kontakter vil en studiesykepleier kontakte dem for avklaring og registrere årsak til kontakten.

Ved EOT skal pasienter og pleiere fylle ut et spørreskjema om sine preferanser (behandling hjemme eller i poliklinikken). I tillegg må pasienter fylle ut EORTC QLQ-C30 og FACT Cognitive spørreskjemaer. Til slutt vil pasienter og omsorgspersoner intervjues individuelt.

Ved EOS vil det bli gjennomført et fokusgruppeintervju med involvert helsepersonell ved poliklinikken.

Sikkerhetshensyn og legemiddeladministrasjon Den vanligste bivirkningen assosiert med Elranatamab er CRS. Behandlingene i første syklus vil bli administrert på sykehuset; de to primingdosene med innleggelse og de øvrige i poliklinikken. Videre, for å redusere graden av CRS, vil pasienter motta premedisiner inkludert kortikosteroid, antihistamin og febernedsettende for både primingdoser og for den første fulle dosen. Hvis ingen CRS observeres, vil kun antihistamin og febernedsettende bli brukt i følgende behandlinger. Behandlingen vil ikke bli frigitt for egenadministrasjon før syklus 2, da risikoen for alvorlig CRS anses som minimal. Videre, for å redusere risikoen for infeksjoner, vil pasienter få infeksjonsprofylakse i form av Sulfametoksazol med Trimetoprim 80/400 mg daglig, Ciprofloxacin 500 mg to ganger daglig, samt immunoglobulinsubstitusjon, dersom polyklonalt IgG faller under 5 g/l.

Før hver ny behandlingssyklus igangsettes, vil det bli gjennomført laboratorievurderinger ved lokalsykehuset eller pasientens fastlege, i henhold til generelle standarder. En hematolog ved Odense Universitetssykehus, som også vil vurdere pasienten, må godta laboratorievurderingene før behandlingen utløses. Før hver hjemmeadministrasjon (D8, D15 og D22) skal pasienten svare på et elektronisk spørreskjema om sin fysiske og kognitive tilstand. Dette inkluderer spørsmål om de har hatt feber, svimmelhet eller annen sykdom, og om de har fått antibiotika siden sist de ble administrert). Videre, for å utelukke enhver grad av CRS eller infeksjon, vil pasienter bli instruert i å måle temperaturen før hver injeksjon og rapportere resultatet elektronisk. Til slutt, for å utelukke enhver karakter av ICANS, vil de bli kognitivt testet, som vil inkludere en skrivetest og en test av deres evne til å gjenkjenne kjente bilder.

På administrasjonsdagen vil en spesialisert sykepleier vurdere svarene og ringe pasienten om morgenen for å forsikre seg om at det ikke har oppstått uventede problemer eller feber. Dersom alle kriterier er oppfylt vil sykepleier kontakte Sykehusapoteket som vil forberede behandlingen og sende den direkte til pasienten i bil.

CRS og ICANS Håndtering av CRS og ICANS vil bli håndtert i henhold til lokale retningslinjer i henhold til ASTCTs retningslinjer.

Dersom pasientene opplever CRS (hvilken som helst grad) til enhver tid, må pasientene få de to påfølgende dosene under observasjon på sykehuset. Pasienter som opplever ICANS (hvilken grad som helst) vil bli ekskludert fra studien.

Bivirkninger Registrering og rapportering av AE, SAE og SUSAR Alle protokollregistrerte AE, SAE og produktkvalitetsklager, enten alvorlige eller ikke-alvorlige, relaterte eller ikke-relaterte, samles inn i henhold til nasjonale retningslinjer til den lisensierte medisinske innehaveren (©Pfizer) registrert i eCRF. SAE vil bli vurdert av PI som enten mistenkt bivirkning (SAR), mistenkt uventet alvorlig bivirkning (SUSAR) eller ikke-relatert SAE. SAR-er og SUSAR-er vil bli rapportert til den medisinske lisensinnehaveren innen 24 timer etter etterforskerens bekreftelse ved å bruke skjemaet for etterforsker sponset forskning eller klinisk forskningssamarbeid Intervensjonsstudie for alvorlige bivirkninger V. 5.0. Skjemaet kan fylles ut av en studiekoordinator, men skal signeres av PI (MD. PhD, Thomas Lund) så snart som mulig. Signaturen bør imidlertid ikke forsinke innlevering av skjemaet utover 24 timer.

Ikke-relaterte SAE og AE vil bli rapportert hver tredje måned til Pfizer og årlig til det danske legeverket.

Bivirkninger Registrering og rapportering av AE, SAE og SUSAR Alle protokollregistrerte AE, SAE og produktkvalitetsklager, enten alvorlige eller ikke-alvorlige, relaterte eller ikke-relaterte, samles inn i henhold til nasjonale retningslinjer til den lisensierte medisinske innehaveren (©Pfizer) registrert i eCRF. SAE vil bli vurdert av PI som enten mistenkt bivirkning (SAR), mistenkt uventet alvorlig bivirkning (SUSAR) eller ikke-relatert SAE. SAR-er og SUSAR-er vil bli rapportert til den medisinske lisensinnehaveren innen 24 timer etter etterforskerens bekreftelse ved å bruke skjemaet for etterforsker sponset forskning eller klinisk forskningssamarbeid Intervensjonsstudie for alvorlige bivirkninger V. 5.0. Skjemaet kan fylles ut av en studiekoordinator, men skal signeres av PI (MD. PhD, Thomas Lund) så snart som mulig. Signaturen bør imidlertid ikke forsinke innlevering av skjemaet utover 24 timer. SAE-skjemaet skal sendes til følgende passordbeskyttede e-post: DNK.AEReporting@pfizer.com Ikke-relaterte SAE-er og AE-er vil bli rapportert hver tredje måned til Pfizer og årlig til det danske legeverket.

NCI CTCAE v 4.0 brukes til å gradere alvorlighetsgraden av AE. Hver doseendring eller behandlingsforsinkelse, samt årsaken vil bli dokumentert i eCRF. AE og SAE vil bli registrert fra første behandlingsdose til 28 kalenderdager etter siste dose av Elranatamab i studien. I tillegg vil eventuelle AE/SAE som oppstår etter 28-dagers perioden også bli registrert dersom PI mistenker en årsakssammenheng mellom Elranatamab og AE/SAE. Tegn eller symptomer direkte knyttet til MM eller planlagt sykehusinnleggelse for tidligere kjente sykdommer vil ikke bli registrert.